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所有终期肾衰竭的病人(参见第222节),除非有其他危及生命的情况,均应考虑作肾移植.目前肾移植已常见：所有超过6个月的肾衰儿童可选择肾移植作为治疗.移植成功的病人所能获得的康复一般远较血透析的完善,它不仅免除了长期透析治疗,而且还能改善肾的代谢功能(如刺激红细胞生成和钙的内稳定)。
接受活亲属肾的病人其术后1年存活率＞95%,约90%同种移植肾保有功能.之后,每年约有3%~5%的病人或移植物死亡.接受尸体肾的病人其1年存活率约近90%,移植肾的1年存活率为70%~90%.以后几年中,每年约5%~8%的病人或移植物死亡.现在已有一些肾移植受者保有移植物功能达30年以上.过去曾认为,55岁以上病人作肾移植,有不被接受的危险.然而谨慎应用免疫抑制和密切的免疫监视,已对70岁以上经选择的病人进行了同种移植。
供者选择和肾的保存 同种移植肾可取自活亲属或尸体供者,但供者不得有高血压,糖尿病或恶性肿瘤(可能原发于中枢神经系统的肿瘤例外)病史.对活供者也需仔细估量情绪稳定性,两侧肾功能是否正常,有无其他全身性疾病以及组织相容性.活供者由于肾将永远失去,可能产生复杂的心理冲突,并面对肾切除带来的某些疾病问题；然而多数情况下高度匹配的同种移植的受者的远期后果已有显著改善,这一点可使亲属供者释然于怀。
2/3以上的移植肾取自尸体,其中许多人生前很健康,他们遭受脑死亡但保持稳定的心血管和肾的功能.在脑死亡后,应尽快取肾,并灌注使冷却.一种简单的低温保存方法是,用含相对高浓度,渗透性差的物质(如甘露醇或羟乙基淀粉)和电解质浓度近似细胞内水平的特制冷却溶液灌洗肾,然后将肾保存于冰溶液内.以此法保存的肾,如能在48小时内移植,通常有良好的功能.应用较复杂的持续脉冲式低温灌注技术,采用一种含氧的血浆成分灌注液已使体外灌注长达72小时的肾移植获得成功。
移植前的准备和移植步骤 移植前的准备包括进行血透析以保持相对正常的代谢状态,以及准备有功能的下泌尿道的无菌状态.可能需要作膀胱重建,切除感染肾或建立一个回肠袢用以引流同种移植物.移植肾通常置于腹膜后髂窝内.与髂血管作血管吻合,并连接输尿管。
排斥处理 尽管于临移植前或移植当时就开始预防性免疫抑制治疗,但多数病人于移植后早期仍会发生一次或几次急性排斥现象.出现肾功能变坏,高血压,体重增加,移植肾压痛和肿胀,发热,尿沉渣中有蛋白,淋巴细胞和肾小管细胞,提示有排斥.如不能确切诊断,可经皮穿刺取组织活检作病理组织学检查.在用环孢菌素治疗的病人,药物所致肾毒性有时难以与排斥相鉴别,甚至活检也难诊断,用强化免疫抑制通常可使排斥逆转.若不能逆转,则逐渐撤出免疫抑制,改用血透析,等待下一次移植.如出现血尿,移植肾压痛或停用免疫抑制剂后由排斥反应引起发热时需切除移植肾。
多数排斥现象及其并发症(见下文)出现于移植后3~4个月内,以后大部分病人恢复到接近正常的健康和活动状态.然而,除非发生药物毒性或严重感染,否则免疫抑制剂需持续使用,因为稍一停药,就可能促发排斥。
并发症 有些病人发生不可逆的慢性移植物排斥,其他后期并发症包括药物毒性,潜在的肾疾病再发,强的松副作用及感染.再者,同种肾移植病人的恶性肿瘤发生率有所增加.发生上皮癌的危险性较正常人大10~15倍,淋巴瘤的危险性大约30倍左右.肿瘤的处理与对非免疫抑制性病人的癌症相同.治疗鳞状上皮癌一般不需减少或停用免疫抑制剂,但处理进展较快的肿瘤和淋巴瘤则主张暂停免疫抑制剂.近年来在移植物受者,EB病毒有关的B细胞淋巴瘤十分多见.虽然已假定各种肿瘤都与应用环孢菌素和ALG或OKT3有关,而更像的是与采用更有效的免疫抑制剂过度抑制免疫相符合。 |
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发表于 2005-3-8 03:53:40
发表于 2005-6-28 09:52:41