ABCB1 3435C＞T基因多态性与肾移植术后环孢素肾毒性的相关性

大光

ABCB1 3435C＞T基因多态性与肾移植术后环孢素肾毒性的相关性
作者：刘慧明1,2　辛华雯2　余爱荣2　吴笑春2　李罄2
（1.南方医科大学；2.广州军区武汉总医院临床药理科）
来源：《中国药师》　2012年第15卷第6期

摘要


　　环孢素（CsA）属于钙调磷酸酶抑制药家族，主要通过与T淋巴细胞胞浆内的环孢素亲和素结合，抑制磷酸蛋白活性，从而抑制白细胞介素-2（IL-2）产生，并可抑制T辅助细胞表达IL-1受体，使之不能对IL-1起反应，从而抑制T细胞的活化与增殖产生免疫抑制作用。近年来广泛应用于实体器官移植，尤其是肾脏移植术后有94％的患者采用以钙调磷酸酶抑制药为基础的免疫抑制方案，使术后一年的急性排斥率低至10％ ～20％，提高了移植器官的长期存活率和患者生存质量。

    临床使用中发现，CsA具有治疗指数窄、个体内和个体间差异较大的特点，临床上主要应用治疗药物监测的方法监测调整，但仍难以避免不良反应的发生，文献报道服用CsA引起的肾毒性发生率为50％～70％。Morales等总结了肾移植后随访10年的组织学资料，结果发现所有使用CsA等抑制药的患者均出现了肾毒性组织学表现。CsA肾毒性是移植术后的严重并发症，可能导致肾功能受损和慢性移植物失功，是移植失败的主要指征。Naesens等综述了发生肾毒性的危险因素，包括循环中CsA过量、CsA在肾组织局部的暴露、高龄肾脏、盐缺失、非甾体类抗炎药和利尿药的使用。

    多药耐药基因（ABCB1）基因多态性与移植术后早期CsA处置相关。P-糖蛋白（P-gp）由ABCB1基因编码，在小肠上皮细胞、近曲小管表面细胞和胆汁微管细胞等许多正常组织中均有表达。体内研究表明，P-gp的跨膜外排作用会增加肾毒性的发生，据推测，ABCB1 3435C＞T多态性的TT突变基因型与组织中的P-gp表达减少有关，可能是导致肾脏毒性的危险因素。本研究旨在探讨ABCB1 3435C＞T基因多态性对中国肾移植患者环孢素慢性肾毒性的影响，以便为临床合理用药提供依据。

1　材料与方法

1.1　研究对象

    选取1995～2010年在广州军区武汉总医院行同种异体肾移植术的患者486例。入选患者年龄18～78岁，且自愿参加研究、无其他严重疾病。排除术后失访（n＝68）、术后第1周死亡（n＝4）、术后第1个月移植肾失功（n＝3）、术后早期使用雷帕霉素或他克莫司的患者（n＝52）、术后＞3个月出现Cr＞397.8μmol/L的患者（n＝15），共有344例患者入组。所有患者术后1年内均采用CsA＋吗替麦考酚酯＋泼尼松三联免疫抑制方案。

1.2　观察指标

    所有研究对象均详细记录性别、移植时年龄、身高、尸肾或亲属移植、移植时体质量和体质量指数（BMI）、移植时间和透析时间等一般临床资料，及移植后第1，3，6，12，24，36和60个月的体质量、CsA剂量、CsA血谷浓度、泼尼松和吗替麦考酚酯剂量和肝肾功能等实验室检测结果。测定344例患者ABCB1 3435C＞T的基因多态性。

1.3　分组标准

    慢性肾毒性组入选标准：①肾移植术后，定期复诊至少12个月，且未发生排斥或移植物失功；②在移植后＞3个月的时间里，141.44μmol/L ＜Cr＜397.8μmol/L；③改用其他免疫抑制药后6个月内，Cr缓慢降至基线。

    对照组入选标准：在移植后超过3个月的时间里，未发生排斥或移植物失功，且Cr＜141.44μmol/L。

1.4　3435C＞T基因型的检测

略

1.5　统计学分析

略

2　结果

2.1　入选患者及一般临床资料比较

    344例移植患者中，132例被诊断为慢性肾毒性，212例作为对照组。两组患者的一般临床资料比较见表1。由表1可知，两组透析时间，移植时BMI，术后7d、1月、3月、6月、1年CsA口服日剂量，以及术后7d、1月、3月、6月、1年、3年、5年CsA血谷浓度（C0）无明显差异（P＞0.05）；两组间尸肾率、性别、年龄、体质量、他克莫司（Tac）换用率和术后2年CsA血谷浓度差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1　慢性肾毒性组与对照组患者的一般临床资料比较
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项目                  慢性肾毒性组（n＝132）   对照组（n＝212）   P
TAC使用率[n(％)]     24（18.2）               17（8.0）      0.004
尸肾率[n(％)]       110（83.3）              143（68.1）     0.001
男／女               107／25                  129／83          0.000
移植时年龄（岁）     39.5±10.8               43.4±11.3       0.001
透析时间（月）        7.4±8.3                10.9±15.3       0.064
移植时体质量（kg）    60.6±10.4               57.2±10.2      0.003
移植时BMI（kg/ｍ2）   20.8±3.7                21.8±8.1       0.184
术后7日剂量（mg/kg）   5.5±1.9                 5.5±1.8       0.953
术后1月剂量（mg/kg）  5.1±2.0                  5.5±1.9       0.073
术后3月剂量（mg/kg）  4.3±1.8                  4.6±1.7       0.133
术后6月剂量（mg/kg）   3.6±1.7                 3.7±1.8       0.880
术后1年剂量（mg/kg）   2.9±1.7                 3.1±1.8       0.316
术后7日C0（ng/ml）   198.4±87.1              194.9±93.5      0.736
术后1月C0（ng/ml）   239.2±74.0              246.3±74.9      0.418
术后3月C0（ng/ml）   225.3±65.4              230.1±64.0      0.529
术后6月C0（ng/ml）   203.8±59.6              201.9±53.4      0.779
术后1年C0（ng/ml）   171.9±50.9              178.3±54.7      0.324
术后2年C0（ng/ml）   134.7±34.8              150.7±45.6      0.003
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2.2　3435C＞T多态性的分布以及基因多态性与肾移植术后慢性肾毒性的相关性

　　344例肾移植患者中，3435C＞T突变等位基因发生频率为33.98％，其中，野生纯合子为43.73％，杂合子为44.57％，突变纯合子为11.70％。基因分布符合Hardy-Weinberg平衡（P＞0.05）。

    突变等位基因分布见表2。等位基因分布，慢性肾毒性组T突变显著高于对照组（P＜0.01）；与对照组比较，慢性肾毒性组的3435TT分布明显增加，而CC分布频率明显降低（P＜0.05）。

2.3　3435C＞T基因多态性对一般临床指标和环孢素浓度的影响

　　比较不同基因型间的临床资料，各基因型组间的透析时间、移植时BMI、尸肾、性别、年龄、体质量、西罗莫司和他克莫司使用率差异无统计学意义（P＞0.05）；各基因型间术后1年内各时间点的CsA口服日剂量差异亦无统计学意义（P＞0.05）；3435T基因型对术后7d、1月、3月、6月、1年CsA血谷浓度（C0）和剂量调整浓度（C0／d）无显著影响（P＞0.05）。

2.4　3435C＞T基因多态性对肾功能的影响

    3435T突变等位基因对肾移植患者肾功能指标的影响见图1～图3（略）。术后1月，TT型个体的尿素氮（BUN）明显高于CC型个体，TT型和CT型个体的尿酸（UA）明显高于CC型野生纯合子个体（P＜0.05）；术后3月，CT型杂合子个体的肌酐（Cr）明显高于CC型个体（P＜0.05）；术后6月，TT型突变纯合子个体的UA明显高于CC型野生纯合子个体（P＜0.05）；术后1年，TT型个体的BUN和Cr明显高于CC和CT型个体（P＜0.05）；术后3年，TT型个体的UA明显高于CT型杂合子个体（P＜0.05）。


2.5　移植后慢性肾毒性发病的危险因素分析

    在logistic回归中，将3435C＞T SNP、Tac换用率、尸肾率、性别、年龄、透析时间、移植时体质量和移植时BMI等纳入分析，见表3和表4。结果表明尸肾（OR＝7.386，P＜0.001）、男性（OR＝2.547，P＝0.047）和体质量（OR＝1.054，P＝0.032）是肾移植后慢性肾毒性发病的危险因素，而移植时年龄（OR＝0.962，P＝0.019）和移植时BMI（OR＝0.823，P＝0.006）是保护因素。ABCB1 3435T突变等位基因也是移植后慢性肾毒性发病的危险因素，与CC基因型相比，TT和CT基因型发生慢性肾毒性的风险显著增加（OR＝2.560，P＝0.011和OR＝1.728，P＝0.023）。用性别和年龄进行校正后，ABCB1＋3435C＞T多态性的TT和CT基因型（与CC基因型相比，OR＝2.596，P＝0.014和OR＝1.686，P＝0.036）仍是移植后慢性肾毒性发病的危险因素。



3　讨论

    P-gp参与CsA分泌至肠道、尿道和胆汁的过程，这种作用不仅在肠道吸收过程中有着重要的意义，也与药物分布到靶器官中相关，相关的遗传多态性的个体差异可能是导致其药效和不良反应个体差异的重要原因。迄今为止，人类ABCB1基因编码区已发现超过50个单核苷酸多态性（SNP），其中研究最多的是位于第26外显子3435C＞T SNP，Hoffmeyer等报道3435C＞T SNP与十二指肠P-gp表达降低有关。在中国人群中的发生率为40％～54％。这与本文的研究结果一致。

    ABCB1 3435C＞T多态性对移植患者CsA处置的影响仍然具有争议。大多数针对移植群体的研究结果认为，3435C＞T对CsA的C0、C0／D等药代动力学参数无显著影响。在中国肾移植患者中，Hu等报道术后7d CC个体的C0／D显著低于CT个体（18 vs 26ng/ml）。本研究结果显示，3435C＞T突变对CsA术后7d、1月、3月、6月和1年的C0及C0／D均无明显影响。

    CsA所致肾毒性的发生机制与其改变移植肾的血流动力学有关，导致肾内血流减少，肾脏滤过清除功能降低，同时还可导致肾脏缺氧缺血导致进一步肾损害。CsA肾毒性的发生与CsA全身暴露水平之间的相关性目前仍存在争议。有研究认为慢性CsA肾毒性与CsA高使用剂量或高暴露之间有一定相关性。也有报道认为CsA的全身暴露量对移植术后肾功能无显著影响。其他研究认为相对较低的环孢素水平与慢性病理性损害有高相关性。本研究分析显示，术后2年，慢性肾毒性组的CsA血谷浓度显著高于对照组；术后1月、3月和1年，肾毒性组的CsA血谷浓度高于对照组，但无统计学意义（P＞0.05）；术后7d和6月，肾毒性组的CsA血谷浓度低于对照组，但无统计学意义（P＞0.05），CsA肾毒性的发生与CsA全身暴露水平之间的相关性尚不明确。

    CsA及其代谢物在肾组织局部的暴露是移植后慢性肾毒性发生的危险因素。肾组织中P-gp表达个体差异与肾毒性发生的相关性尚存在争议。本研究结果认为，肾移植受者3435C＞T对CsA肾毒性的发生有显著影响。慢性肾毒性组T等位基因突变频率明显高于对照组（15.2％ vs 8.5％）。与对照组相比，慢性肾毒性组CC型分布频率明显降低，TT型分布明显增加（P＜0.05）。Logistic回归分析结果也表明，TT和CT基因型是CsA肾毒性发生的危险因素。

    本研究分析了3435C＞T对肾功能指标的影响，结果显示3435C＞T多态性对尿素氮、肌酐和尿酸均有影响，且部分差异具有统计学意义（P＜0.05）。这证明T突变等位基因携带者的肾功能损害发生风险高于C等位基因携带者。此外，有研究认为，慢性移植肾肾病患者在换用他克莫司后肾功能得到明显改善，本研究结果显示：慢性肾毒性组的他克莫司换用率明显高于对照组，与文献报道一致。

    logistic回归分析结果认为：ABCB1 3435C＞T多态性的TT和CT基因型、尸肾率、男性和体质量是肾移植后慢性肾毒性发病的危险因素，移植时高龄和移植时高BMI值是慢性肾毒性发病的保护因素。

    综上所述，ABCB1 3435C＞T基因多态性对肾移植患者CsA肾毒性的发生有影响。携带T基因的个体移植术后更易发生慢性肾失功。值得注意的是，有研究认为，捐献者而非受者的ABCB1基因突变与移植术后肾功能减退等不良反应相关。其他可能对CsA肾毒性有影响的风险因素也不容忽视。

笑乐汉

不吃{:soso_e109:}