雷公藤多甙在肾移植领域的应用

大光

雷公藤多甙在肾移植领域的应用
作者：南京中医药大学附属医院 殷立平
来源：《江苏中医药》 2008年 第40卷 第11期


　　自1977年首次证实雷公藤多甙对肾小球肾炎有减少蛋白尿、消水肿的作用以来，全国各地大量应用雷公藤多甙治疗肾炎的临床验证表明其在肾炎治疗方面是有效的。雷公藤多甙在肾脏病领域的广泛应用及其确切疗效，引起了肾移植专家学者的关注，人们对雷公藤多甙在肾移植中近10年来的临床及实验研究证实其具有良好的免疫抑制作用，并能延长移植肾的存活时间。在肾脏移植病人的免疫抑制治疗方案的制定中，多了一种选择药物。雷公藤多甙在肾移植领域的应用可以归纳为以下几个方面，当然，使用时也要尽量避免副作用的发生。

1　抗排斥反应

　　目前摆在肾移植专家面前的一个难题是如何提高移植肾长期存活率。据UNOS统计，环孢霉素、FK506、骁悉及其他免疫抑制剂的应用明显减少了急性排斥反应，提高了移植肾1年存活率，达90％以上，但移植肾远期存活并没有明显提高，10年存活率仍不足50％。大剂量免疫抑制剂长期应用所引起的严重不良反应也直接影响远期存活率的提高，越来越受到重视。我国移植专家从中药中寻找有效、低毒、价廉的免疫抑制剂，进行了探索。雷公藤多甙是中药中免疫抑制效果最强的药物，诸多动物实验及临床研究证明它具有良好的、独特的抗移植肾排斥反应作用。

　　体外细胞培养证实，雷公藤多甙可以抑制大鼠脾淋巴细胞的转化，并有抑制外周血中自介素-2受体的作用。大鼠肾移植(Lou大鼠→Wistar／F大鼠)研究中，雷公藤多甙精提取物雷公藤内酯醇能明显延长移植物存活时间。

　　临床上已有很多移植中心应用雷公藤多甙作为免疫抑制剂。笔者参与了1995年至1997年223例同期肾移植对照性临床研究。结果有三：(1)雷公藤多甙合并“三联”免疫抑制治疗(强的松、环孢霉素、硫唑嘌呤)能显著降低急性排斥反应的发生。更令人兴奋的是双倍剂量雷公藤多甙组术后3个月内无一例发生急性排斥反应。术后1年移植肾病理证实，治疗组急性排斥的病理严重程度也较对照组轻。(2)合并用雷公藤多甙的免疫抑制治疗对移植肾远期存活也有良好效果 (3)雷公藤多甙与环孢霉素有协同免疫抑制作用，治疗组环孢霉素用量明显低于对照组。另一组50例肾移植临床研究中，术后肾功能恢复时间，雷公藤多甙组较对照组短，人／肾1年存活率分别为100％／100％、87％／87％。

2　消除肾移植术后蛋白尿

　　肾移植术后蛋白尿是临床常见并发症，其原因是多方面的，包括免疫抑制不足、排斥反应、慢性神经钙蛋白抑制剂(CNI)肾毒性(环孢霉素、FK506)、术后高血压控制不理想、肾病复发等。蛋白尿是肾移植预后灵敏标志物已得到公认，是肾移植受者心血管发病和死亡的独立危险因素，并且蛋白尿可以加重肾脏损伤，导致移植肾丢失。一组在158例肾移植术后蛋白尿患者中加服雷公藤多甙60mg／d，治疗8周缓解率为60.1％，治疗12周缓解率为85.4％。另一组30例肾移植患者，加服雷公藤多甙60mg／d，3个月后蛋白尿完全缓解33.3％，部分缓解53.3％，无效13.3％。一组152例非同期肾移植术后临床回顾性资料发现，雷公藤多甙组5年内尿蛋白的发生率少于非雷公藤多甙组。我们对82例肾移植术后出现蛋白尿的患者进行了1年多的治疗观察，加服雷公藤多甙40～60mg／d，适当调低CNI类药物，ACEI／ARB控制血压，初步结果：蛋白尿完全缓解12.6％，部分缓解33.2％ 进一步分析，24h尿蛋白小于1.5g的，雷公藤多甙治疗完全缓解26.5％，部分缓解42.3％；30例有肾活检病人中，Banff分类在Ⅱa以下的，雷公藤多甙治疗完全缓解达40.3％。我们认为，在肾移植术后蛋白尿的治疗中，雷公藤多甙是有效的，能部分缓解消除或减低蛋白尿，其可能作用机制是雷公藤多甙能消除肾小球基底膜上免疫复合物、增强毛细血管壁阴电荷、维持其电荷屏障的完整性、改善肾小球过滤膜通透性、抑制系膜增生，从而减少尿蛋白。而各中心治疗效果不一致，相差较大，可能原因是肾移植术后蛋白尿影响因素是多方面的，入选标准不一致，造成治疗结果不可比。如果能进行多中心研究，同一入选病例标准，统一治疗方案，就更能获取有价值的数据，对临床治疗的指导价值就更大。

3　延缓慢性移植肾肾病的进展

　　慢性移植肾肾病(CAN)已成为移植肾远期失功的首要原因，现已发现慢性CNI肾毒性对CAN的发生有重要作用。雷公藤多甙具有独特的免疫抑制作用，并且无肾毒性。我们选择了30例肾移植病人，明确诊断CAN，调低CNI剂量，加服雷公藤多甙40～60mg／d，观察6个月后发现有8例血肌酐下降，15例无明显变化，7例呈上升趋势。另一组223例同期肾移植对照性临床研究发现，加服雷公藤多甙治疗组3个月时CAN的发生率也明显低于对照组。鉴于临床样本量小、观察时间短、非多中心研究，目前很难对雷公藤多甙延缓慢性移植肾肾病的进展的临床效果进行准确的评估。

4　可能的副作用

　　雷公藤多甙主要不良反应有：(1)感染：在我们82例观察病例中，有6例病人出现带状疱疹，而另一组223例同期肾移植对照性临床研究中，双倍剂量雷公藤多甙组术后3个月内无一例发生急性排斥反应，但肺部感染的发生率较高，达25％。雷公藤多甙与环孢霉素有协同作用，增加了免疫抑制强度，所以临床实践中，要特别注意调整药物剂量，防止过度免疫抑制。常规剂量雷公藤多甙60mg／d长期服用是安全的，双倍剂量雷公藤多甙120mg／d不宜超过1个月。(2)转氨酶升高：82例服用雷公藤多甙患者中，有8例出现转氨酶轻度升高，未作特别处理，雷公藤多甙减量或停用后均恢复正常。(3)对内分泌系统的影响：35例女性病例中有11例出现程度不同的内分泌紊乱，表现为经期延长或停经，停药后恢复正常。有2例出现乳房包块，手术证实为小叶良性增生。总的来说，雷公藤多甙不良反应较轻，适宜长期服用，而且来源丰富，价格低廉，在肾移植的应用中有广阔的前景。

梅兰竹_vTr7W

雷公滕可以代替依木兰吗

大光

梅兰竹_vTr7W 发表于 2016-9-2 06:45
雷公滕可以代替依木兰吗

雷公藤式甙（苷）替代硫唑嘌呤，是很早以前小范围做过的一个研究。后来出了骁悉，谁还用这个替代方案啊？

《中华外科杂志》1994年03期
中国人民解放军总医院泌尿外科，中国人民解放军第三０九医院泌尿外科：敖建华，李炎唐，肖序仁，高江平，董隽，钱叶勇《肾移植术后应用雷公藤多甙的临床研究》摘要：
                          
     我院在动物实验的基础上，于１９９０年首次将中药雷公藤多甙（ＧＴＷ）用于肾移植术后的病人，替代硫唑瞟呤（Ａｚａ），取得满意疗效。对照组（Ａｚｉ＋ＣｓＡ＋Ｐｒｅｄ）８５例，实验组（ＧＴｗ＋ＣｓＡ＋Ｐｒｅｄ）８７例。对照组平均肾功能恢复正常时间为１８．１７±１．１６灭，移植肾脏１年及２年存活率为８９．３±０．３２％和８７±０．３１％；实验组平均肾功能恢复正常时间为１０．１９±０．１８天（Ｐ＜０．０５），移植肾１年及２年存活率为９６．１±０．２２％（Ｐ＜０．０１）和９０．４±０；５９％（Ｐ＜０．０５）。实验组肝功能损伤及感染等的发生率亦明显低于对照组。

梅兰竹_vTr7W

你好，大光，是小悉好，还是赛可平好呢

梅兰竹_vTr7W

如果吃小悉，环孢素就可以减量了吧

大光

梅兰竹_vTr7W 发表于 2016-9-3 08:13
你好，大光，是小悉好，还是赛可平好呢

骁悉是原研药。赛可平是国产药。

大光

梅兰竹_vTr7W 发表于 2016-9-3 08:14
如果吃小悉，环孢素就可以减量了吧

你的慢排是怎样诊断的？是肾穿刺活检确诊的吗？

梅兰竹_vTr7W

是的

Dlay

不是说雷公藤会不育吗

大光

是的，有生育要求的免谈。