微创经皮肾输尿管镜碎石取石术治疗移植肾上尿路结石(附5例报告)

大光

微创经皮肾输尿管镜碎石取石术治疗移植肾上尿路结石(附5例报告)
作者：刘彦斌 禹猛 姜伟 高建
作者单位：解放军281医院泌尿外科
来源：《器官移植》 2014年11月 第5卷第6期


    随着肾移植的广泛开展，移植肾发生尿路结石的病例逐渐增多。由于移植肾为功能性孤立肾，尿路结石处理较为复杂。微创经皮肾输尿管镜碎石取石术具有穿刺通道小，对肾脏损伤小等优势，在临床已广泛应用。2007年6月至2013年11月，解放军281医院采用微创经皮肾输尿管镜碎石取石术治疗移植肾上尿路结石5例，疗效满意，现报道如下。

1  资料与方法

1.1 一般资料

    5例患者中，男3例，女2例，年龄29～59岁，中位年龄39岁。原发病：慢性肾小球肾炎3例，免疫球蛋白(Ig)A肾病1例，多囊肾1例。患者移植术前均接受规律的血液透析治疗，平均透析时间为22个月。5例患者均接受尸体供肾。供受者之间人类白细胞抗原(HLA)错配2个点2例，错配3个点3例。移植肾热缺血时间4～10min，冷缺血时间4～11h，移植肾均置于右髂窝，移植肾输尿管吻合于受者同侧膀胱壁顶部。所有患者术后均给予环孢素或他克莫司+吗替麦考酚酯+泼尼松三联免疫抑制方案。

    本组患者的发病时间为肾移植术后5～52个月，平均28个月。其中2例表现为移植肾区疼痛、急性少尿或排尿困难，1例表现为肉眼血尿，另2例无症状，体检时发现尿路结石。实验室检查：尿酸升高3例［(536±24)μmol/L］，血尿素氮升高2例［(9.8±1.5)mmol/L］，血清肌酐升高2例［(192±26)μmol/L］，环孢素或他克莫司血药浓度在正常范围。均行腹部泌尿系X线平片及彩色多普勒超声(彩超)检查，X线发现阳性结石3例、阴性结石2例，结石直径0.5～4.2cm，单发结石4例，多发结石1例；结石位于移植肾肾盂4例，位于移植肾肾盂输尿管连接处1例。彩超提示所有移植肾的肾动、静脉血流正常，搏动、阻力指数正常，1例合并集合系统扩张。

1.2 手术方法

    采用8/9.8F硬性输尿管镜、瑞士EMS碎石清石系统、肾穿刺套装、便携式彩超。患者术前插导尿管，予全身麻醉，取平卧位，患侧稍垫高。采用彩超定位明确移植肾肾盂、肾盏的结构，结石部位、体积及移植肾积水情况，选择最佳位置穿刺肾盏。将穿刺针经皮肤刺入肾盏或肾盂，见有尿液顺针鞘流出，经穿刺针鞘插入导丝，沿导丝用筋膜扩张器逐步扩张至16F，留置Peel-away外鞘，将8/9.8F硬性输尿管镜经Peel-away鞘进入移植肾肾盂内，找到结石后利用弹道法碎石。结石击碎及清除干净后，观察肾盂及肾盂输尿管连接处有否结石残留及活动性出血。确定无异常情况后，将斑马导丝沿移植肾输尿管插入膀胱，置入5F双J管，退镜，经Peel-away外鞘放置肾造瘘管后结束手术。术后给予甲泼尼龙80～120mg冲击预防排斥反应，次日晨起恢复原免疫抑制方案。术后5～7d待引流液转清后，复查彩超无较大结石残留，夹闭观察24h，无不适后拔除造瘘管及导尿管。术后1个月后返院复查拔除双J管。

1.3 观察内容

    记录患者手术时间、术中出血量。观察患者结石残留、术后出血、感染、肾功能损害、排斥反应等并发症的发生情况。

2  结果

    手术时间35～104min，平均59min。术中出血量10～150ml，平均30ml。4例结石1次取净，1例残留有少量小结石，辅以排石药物在6个月内自行排出。5例患者术后均无发生排斥反应，血清肌酐术后短期均有不同程度地升高(升幅11～29μmol/L)，但均于术后1个月复查时明显下降。所有患者术后均无发生大出血、严重感染、肾周积液等并发症。

3  讨论

    随着肾移植总例数的增加及肾移植受者生存期的延长，肾移植患者尿路结石的发生率有所增加，据报道，发生率为0.97%～6.30%。移植肾尿路结石的形成多与代谢异常、尿路梗阻和长期服用肾上腺皮质激素(激素)、免疫抑制剂、感染有关，除了常规的诱发因素外，解剖结构的改变、吻合口相对狭窄、异物的残留(如缝合线)等，亦可成为诱发因素。我们总结可能与以下因素有关：(1)结石来源于供者。(2)移植时输尿管扭曲、精索或子宫圆韧带及肠管压迫，膀胱输尿管口狭窄及不可吸收缝线的应用等原因更容易产生结石。(3)移植后免疫抑制药造成的体内机体代谢异常，据报道，长期应用环孢素可以造成高尿酸血症，尿酸在酸性尿液中析出而形成结石；激素的应用亦会加促高尿钙症的发生，导致钙盐结石的形成。(4)移植受体的免疫抑制状态，使患者更容易形成反复尿路感染而产生结石。

    治疗移植肾结石的目的不仅是解除病痛，最主要是保护移植肾的功能，使移植肾功能损害降到最低，而且应防止结石复发。移植肾结石临床表现多为移植肾区疼痛不适，血尿、少尿、无尿，肾功能进行性损害，亦有无明显症状者(体检时发现)。结合本组患者发现移植肾结石集中在术后2～3年，因此定期随访移植肾超声有重要意义。

    移植肾结石行微创经皮肾输尿管镜碎石取石术时，因移植肾输尿管膀胱吻合口位置较高，传统微创经皮肾穿刺取石术中输尿管插管人工肾积水的方法很难得到应用，故超声引导下建立经皮肤至目标肾盏的经皮微通道是手术成功的关键。我们借鉴李逊等提出的微创经皮肾穿刺取石术的方法，将皮肾穿刺的工作通道由现行的26F改为16F，用8/9.8F的硬性输尿管镜代替肾镜进行碎石取石治疗，这种方法的优点就在于缩小了工作通道，减少对移植肾的损伤，尽可能保留更多的肾单位，降低术中出血和术后感染等并发症发生率。本组5例移植肾上尿路结石患者行经皮肾输尿管镜碎石术后均无发生大出血、严重感染、肾周积液等并发症，亦无发生排斥反应。

    综上所述，微创经皮肾输尿管镜碎石取石术是泌尿外科微创手术，对移植肾功能影响较小，安全性较高。该术治疗移植肾上尿路结石疗效满意，值得推广。

参考文献 略