肾移植术后腹股沟疝患者12例临床诊治分析

大光

肾移植术后腹股沟疝患者12例临床诊治分析
作者：张岩1 杨梅2 金昊1 李一夫1 蔡勇1 杨亦荣1 夏鹏1
作者单位：温州医科大学附属第一医院移植中心1，重症监护室2
来源：《中华移植杂志(电子版)》 2015年8月 第9卷第3期


    近年来，随着各种新型免疫抑制剂的应用，以及肾移植术后随访制度的完善，肾移植受者人/肾存活时间得到大幅度提高，术后远期并发症也越来越常见。腹股沟疝是肾移植术后并发症的一种，随着疝外科的发展及各种新型疝修补材料的应用，疝修补手术方式有了多种选择，肾移植术后腹股沟疝的治疗也有了新的选择。截至2014年7月，温州医科大学附属第一医院移植中心共完成肾移植1600余例，其中有12例肾移植术后发生腹股沟疝，本文回顾性分析这些患者的手术方式和效果，现报道如下。

1  资料与方法

1.1 一般资料

    12例患者中，男性11例，女性1例，中位年龄47岁(33～61岁)。11例为首次移植，1例为二次移植，均为尸体肾移植，既往除肾移植外无其他腹部手术史。肾移植术后均未出现明显切口感染、移植肾功能恢复延迟等并发症。免疫诱导方案：6例使用巴利昔单抗(20mg/次，术前和术后4d)，2例使用抗胸腺细胞球蛋白(术前1.5mg/kg，术后1.0mg/kg，连用3d)，1例使用重组抗CD25人源化单克隆抗体(50mg/次，术前和术后14d)。术后免疫抑制方案：7例采用环孢素/他克莫司+吗替麦考酚酯+甲泼尼龙/泼尼松三联方案，2例采用环孢素/他克莫司+硫唑嘌呤+甲泼尼龙三联方案，1例采用他克莫司+西罗莫司+吗替麦考酚酯+甲泼尼龙四联方案，环孢素和他克莫司血药浓度谷值分别维持在53～135ng/mL和2～7ng/mL；1例采用硫唑嘌呤+泼尼松二联方案，1例采用西罗莫司+吗替麦考酚酯+甲泼尼龙三联方案。共有3例患者发生不同程度的排斥反应，2例经大剂量糖皮质激素冲击治疗3d后逆转(剂量分别为500、300、200mg)，1例连续使用抗淋巴细胞球蛋白7d后逆转。12例患者性别、年龄、原发病、免疫诱导方案、术后免疫抑制方案见表1。


表1 12例肾移植术后腹股沟疝患者一般资料
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序号  性别  年龄(岁)  原发病  免疫诱导方案  术后免疫抑制方案  是否发生排斥反应
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1     男    36  慢性肾小球肾炎  巴利昔单抗    CsA+MMF+MP        否
2     男    44  慢性肾小球肾炎  巴利昔单抗    TAC+MMF+MP        否
3     女    45  IgA肾病        抗胸腺细胞球蛋白 CsA+MMF+MP      否
4     男    33  慢性肾小球肾炎  无             Sir+MMF+MP       是
5     男    53  糖尿病肾病      巴利昔单抗     CsA+Aza+MP       否
6     男    49  慢性肾小球肾炎  巴利昔单抗     TAC+Sir+MMF+MP    是
7     男    59  糖尿病肾病      无             CsA+MMF+MP       否
8     男    42  慢性肾小球肾炎  巴利昔单抗      TAC+Aza+MP       否
9     男    46  慢性肾小球肾炎  巴利昔单抗      TAC+MMF+MP       是
10    男    61  慢性肾小球肾炎  无              Aza+Pred         否
11  男  59  慢性肾小球肾炎  重组抗CD25人源化单克隆抗体  TAC+MMF+MP  否
12   男    52  慢性肾小球肾炎  抗胸腺细胞球蛋白  CsA+MMF+Pred      否
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注：CsA.环孢素；MMF.吗替麦考酚酯；MP.甲泼尼龙；TAC.他克莫司；Sir.西罗莫司；Aza.硫唑嘌呤；Pred.泼尼松


    12例患者肾移植术后出现腹股沟疝的中位时间为72个月(14～146个月)，均于肾移植术后常规随访时发现。腹股沟疝类型为9例斜疝，2例直疝，1例斜疝合并直疝；均与移植肾同侧，未发生嵌顿。查体可见右下腹原手术切口瘢痕，右腹股沟区肿物站立位时明显，部分男性患者可入阴囊，平卧位肿物变小，部分患者可完全还纳。移植肾彩色多普勒超声检查：10例提示血流情况良好，泌尿系统无积水；1例提示血流情况良好，移植肾轻度积水(集合系统分离11mm)，输尿管未见积水。

1.2 手术方法

    患者均于疝确诊后6～12个月内手术治疗，术前控制血糖及血压，消除感染、咳嗽、便秘、排尿困难等导致腹压升高的因素，术后继续应用原免疫抑制方案。10例患者采用美国强生公司聚丙烯疝补片行Lichtenstein平片修补术，2例采用超普疝修补装置(ULTRAPRO ?Bernia System，UHS)行疝环充填式无张力修补术。

    在持续硬膜外麻醉下进行手术，术中常规放置导尿管。自耻骨结节与髂前上棘连线中点上方1.5～2.0cm处向耻骨结节作一斜行4～5cm的皮纹切口，依次切开皮肤、皮下脂肪层及腹外斜肌腱膜，显露并打开外环口，分离腹内斜肌及腹横肌，在腹外斜肌腱膜内侧面进行分离，向内侧可见腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，分离至联合腱，向外至腹股沟韧带，注意保护髂腹股沟神经与髂腹下神经，完全显露内环及其上方。游离精索，找到并分离疝囊，沿疝囊颈在内环口上方切开腹横筋膜，疝囊剥离后高位结扎横断，远端旷置。

    (1)采用美国强生公司UHS行无张力修补术

    探查内环缺损，经内环分离腹膜前间隙并作精索盆壁化，进入并分离腹膜前间隙，具体大小为：向内到腹直肌后侧、内下至耻骨联合后、外上缘在疝外侧3～4cm，下至耻骨梳韧带以下。将疝囊及内容物纳入腹腔，将UHS上层补片对折用卵圆钳夹住，将下层补片以卵圆钳为中心叠成伞状，经疝环放至腹膜前间隙，松开下层补片，牵引上层补片，用手指将下层补片尽可能展平，确保下层补片覆盖整个耻骨肌孔。再将上层补片放置在腹外斜肌腱膜下间隙并展平，上缘要超过腹横腱膜下缘，内下方要超过耻骨结节2cm。游离精索，上层补片靠近内环处剪一豁口将精索套入，缝合豁口，补片置于精索下方。上层补片分别在耻骨结节、腹股沟韧带和腹横肌腱弓各缝合1针。精索复位，关闭腹外斜肌腱膜，缝合各层。

    (2)使用聚丙烯疝补片行无张力修补手术

    根据腹股沟管后壁情况修剪人工网片，在精索后置入，使之平整地覆盖于腹横筋膜表面，下端超出耻骨结节2cm并固定，上方剪孔让精索通过并重建内环，内侧缘与耻骨结节骨膜缝合，内上缘与腹横肌和腹内斜肌腱膜缝合，外下缘与腹股沟韧带下缘缝合，最后间断缝合腹外斜肌腱膜。女性患者则横断子宫圆韧带，与疝囊一起结扎回纳，补片缝合固定于耻骨结节、联合肌腱和腹股沟韧带。

2  结果

    患者平均手术时间(54±26)min(26～125min)，出血量均少于50mL，围手术期无死亡。术中和术后分别预防性使用抗生素1次，患者均于术后第2天开始下地活动，并给予半流质饮食；术后2d拔除导尿管，均无尿潴留。

    并发症发生情况：1例术中损伤移植输尿管，行移植输尿管膀胱再植，留置双J管1根，术后1个月拔除，未出现移植肾积水、尿瘘及输尿管梗阻等并发症，血清肌酐水平无明显变化。1例患者术后创口疼痛，口服塞来昔布胶囊(600mg/d，连续服用3d)后症状缓解；其余2例患者疼痛程度轻，未使用镇痛药物。阴囊积液1例，术后1个月复查自行消失。

    因采用皮内缝合，无需拆线，患者术后第3～7天即可出院，1～2周恢复日常活动和工作，12例患者中位住院时间5d。截至2014年7月，术后中位随访时间24个月(12～32个月)，期间12例患者均未出现疝复发，无硬结、异物不适感，未见皮下瘀血、感染、异物排斥、睾丸萎缩、射精痛及慢性疼痛等并发症，移植肾功能均无明显变化，复查移植肾彩色多普勒超声与术前对比无明显变化。12例患者疝类型、手术方法、并发症及疝修补术前、术后肾功能等见表2。


表2  12例肾移植术后腹股沟疝患者疝修补术相关资料
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序号性别年龄(岁) 肾移植术后出现疝时间(月) 疝内容物 疝类型 手术方法 并发症 血清肌酐(μmol/L)术前 术后
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1   男   36      22                   回盲部肠管 斜疝 Lichtenstein平片修补  无         69    78
2   男   44      14                   回盲部肠管 斜疝 UHS修补               无         76    69
3   女   45      30           回盲部肠管及大网膜 直疝 Lichtenstein平片修补 切口疼痛    102   106
4   男   33      19                   回盲部肠管 斜疝 Lichtenstein平片修补  无         135   139
5   男   53     117                   回盲部肠管 斜疝 Lichtenstein平片修补  无          81    80
6   男   49      65           回盲部肠管及大网膜 直疝 Lichtenstein平片修补   无        110    111
7   男   59     121                   回盲部肠管 斜疝 Lichtenstein平片修补 切口疼痛    120    123
8   男   42      93                   回盲部肠管 斜疝 Lichtenstein平片修补 阴囊积液     76     89
9   男   46      58                   回盲部肠管 斜疝 Lichtenstein平片修补   无         85     85
10  男  61  146  膀胱及回盲部肠管及部分大网膜 直疝合并斜疝 UHS修补 术中损伤移植输尿管     78    176
11  男  59      79                    回盲部肠管 斜疝 Lichtenstein平片修补 切口疼痛      71     70
12  男  52     105                    回盲部肠管 斜疝 Lichtenstein平片修补    无         63     66
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注：UHS.超普疝修补装置


3  讨论

    近年来，随着器官灌注和保存方法的改进、HLA组织配型技术的发展、新型免疫抑制剂的使用、手术技术的提高以及肾移植术后随访制度的完善，移植肾存活率和存活时间明显改善，而术后并发症越来越常见，腹股沟疝是肾移植术后外科并发症之一。腹股沟疝的发生与许多危险因素相关，包括吸烟、疝家族史、腹膜鞘状突未闭、胶原代谢疾病、腹主动脉瘤、腹水、腹膜透析、长期重体力活动、慢性阻塞性肺疾病等。但目前尚无证据证实腹股沟疝的发生与偶尔负重活动、便秘以及前列腺病态有关。此外，低切口阑尾切除术由于破坏腹股沟区“百叶窗”保护机制，增加腹股沟疝发生风险。还有文献报道耻骨后前列腺切除术后腹股沟疝发生率可达7%～21%。停止吸烟、避免长期重体力劳动是预防腹股沟疝发生的重要手段。目前尚无证据表明肾移植术后腹股沟疝的发生与免疫抑制剂、排斥反应有相关性。

    从解剖学角度，腹横筋膜的缺损和破坏在疝的成因中起着非常重要的作用。在肾移植术中，需向内上侧推挤侧腹膜以及回盲部，以充分暴露术野。在此过程中，腹横筋膜完整性遭到破坏，腹膜与腹膜外组织分离，腹膜移动性增大，回盲部及升结肠下段易向下移动；另外，回盲部被移植肾向下、向前推挤，使回盲部更接近内环口，容易由内环口膨出。张志斌等认为，原肾移植手术切口瘢痕下段达到耻骨结节右上方，在肾移植手术过程中切开的肌肉愈合后变得薄弱，是疝形成的一个因素。本研究中男性患者多于女性患者(11∶1)，可能是由于男性骨盆与女性相比更窄，游离腹膜前间隙时术野需要暴露更充分，因此腹横筋膜破坏程度和腹膜移动性更大，植入移植肾后回盲部受到的压迫也较女性患者大。

    随着疝外科的发展，疝修补术经历了有张力到低张力乃至今天的无张力手术，在无张力修补时代，各种新型疝气补片也层出不穷。1984年，Lichtenstein开创了无张力疝修补时代，被美国外科协会称为疝修补的金标准，该方法以一块与人体组织相容性良好的带网孔补片覆盖缺损加强腹股沟管后壁替代传统的张力缝合。而现代解剖研究认为，腹股沟区的薄弱结构和腹横筋膜的缺损是各种疝发生的根本原因，该区域被法国解剖专家Fruchaud命名为“耻骨肌孔”，它包含了传统解剖意义上的腹股沟管、直疝三角及股环，同时Fruchaud认为腹股沟区各类型疝均来源于耻骨肌孔缺损。随着对耻骨肌孔及腹膜前间隙的深入研究，腹膜前修补应运而生，UHS即是针对耻骨肌孔的腹膜前修补。该装置是由双侧网片和中间连接体组成预成型的三合一立体结构，下层放置于腹膜前间隙以封闭整个耻骨肌孔，上层位于腹横筋膜的浅面加强耻骨肌孔上区，连接体给补片提供稳定性，防止移位，从而保护整个耻骨肌孔区域。

    尽管UHS疝修补术存在着许多优点，甚至有取代传统Lichtenstein修补术的趋势，但其在手术难度及技巧上对外科医师提出了更高的要求。腹膜前间隙的充分暴露是UHS修补术的操作关键，以疝囊颈周围的腹膜前脂肪作标志，运用“颈－肩技术”和钝性分离则能暴露足够大的腹膜前间隙。然而，肾移植术后腹股沟疝患者有别于普通患者，既往肾移植术中腹横筋膜完整性被破坏，术后瘢痕及输尿管膀胱的局部粘连等导致右下腹腹膜前间隙解剖结构不清，难以准确分离出腹膜前间隙。腹膜前间隙暴露不充分，则补片难以放置平整；若强行充分游离该间隙可导致腹膜破裂，甚至腹壁下血管损伤；而且移植肾及输尿管均在此间隙内，游离时极易损伤。本研究中1例患者UHS修补术中损伤移植输尿管，行移植输尿管膀胱再植，增加了手术时间及难度。因此肾移植术后腹股沟疝治疗仍首选Lichtenstein平片修补术。

    在本研究中，2例患者由于疝囊较大，其中1例为直疝合并斜疝，考虑单纯平片修补容易复发，故采用UHS修补，其余10例患者均使用Lichtenstein平片修补。疝修补术后均随访12个月以上，移植肾功能均无明显变化，未发现疝复发，取得了良好效果。术后UHS与周围组织粘连对移植肾、输尿管及膀胱的长期影响尚不明确，需长时间随访来证实。现阶段，肾移植术后腹股沟疝的治疗以使用传统的聚丙烯疝补片无张力修补术为佳。由于本研究病例数较少，仍需要今后不断探索及总结经验。

参考文献 略