肾移植术后BK病毒相关性肾病的临床诊治研究进展

大光

肾移植术后BK病毒相关性肾病的临床诊治研究进展
作者：邓伟明 综述；苗芸 审校
作者单位：南方医科大学中医药学院(邓伟明)；南方医科大学南方医院器官移植科(苗芸)
来源：《器官移植》 2015年3月 第6卷第2期


　　近年发现，BK病毒感染是肾移植术后常见且严重的并发症。由于缺少特效的抗病毒药物，极易发展为BK病毒相关性肾病(BKVAN)。随着临床新型免疫抑制剂的广泛应用，肾移植术后BKVAN的发生率越来越高，该病可以直接影响移植肾功能，占所有移植肾失功原因的7%，已引起临床医师的高度重视。本文就BK病毒感染的普遍性，BKVAN的病程发展、诊断、治疗、预后及预防等方面进行综述。

1　BK病毒感染的普遍性

　　BK病毒是乳头状多瘤空泡病毒科多瘤病毒家族的一种亚型，1971年从肾移植受者的尿液中分离获得，并以该患者名字的首字母命名。Egli等研究发现，健康成人中BK病毒的感染率高达82%。由于健康成人免疫功能正常，大部分人终生都不会出现明显的BK病毒感染症状或体征，但BK病毒可以一直潜伏在泌尿系统上皮细胞中，当机体免疫力低下或服用免疫抑制剂时，BK病毒可能会被激活。

2　BK病毒相关性肾病的病程发展

　　自1995年Purighalla等第1次描述并定义BKVAN以来，BKVAN逐渐为人们所了解，其在肾移植术后第1年的发生率约为8%，由于没有特效的干预措施，BKVAN患者在5年内移植肾失功的发生率高达50%。

　　BKVAN的病理表现可分为4个阶段。第1阶段为病毒复制期，肾小管、尿路上皮细胞中的BK病毒复制，但通常无临床症状，其特征是BK病毒颗粒或含有BK病毒包涵体的尿路上皮细胞(诱饵细胞)从尿中排出。根据光学显微镜下观察到的诱饵细胞特征，可分为4型：Ⅰ型，无定形嗜碱性毛玻璃样物，最常见；Ⅱ型，嗜伊红颗粒，外周有一不完整的晕；Ⅲ型，无光晕的光滑颗粒；Ⅳ型，囊状物伴有细胞核显著增大、染色质不规则，与肿瘤细胞相似。第2阶段为病毒血症期，此阶段是BKVAN的前期，病毒已经侵入肾小管。第3阶段为BKVAN临床前期，肾功能正常，肾小管肾炎呈局灶性，移植肾穿刺活组织检查(活检)不一定能发现病毒感染的证据。第4阶段为BKVAN期，血清肌酐升高，活检显示病毒性小管间质性肾炎。

　　Thamboo等研究发现，明显的BK病毒尿症通常发生在肾移植术后前3个月内，当病毒尿症出现后，移植肾功能大约在术后第3个月开始出现下降，伴或不伴轻微的临床症状，如果没有接受有效的干预措施，到术后第6个月移植肾功能出现明显的减退，临床也出现相应的症状，这说明病毒尿症的出现与BKVAN临床症状间隔时间较短。另外，Hirsch等对78例肾移植受者进行随访，发现肾移植术后BK病毒尿症要早于病毒血症约7周出现。笔者总结出肾移植术后BKVAN的病程发展(见图1)。



　　BKVAN与早期急性排斥反应的临床症状相似。由于前者的治疗方法是减少免疫抑制剂的剂量或更换为免疫抑制效能相对弱的药物，而后者治疗需要增加免疫抑制剂的剂量或替换为免疫抑制效能较强的药物，所以在疾病早期，若诊断错误，采用不恰当的治疗方法，会对移植肾造成一定程度的损伤，甚至导致移植肾失功。因此，早期正确诊断显得尤为重要。

3　BK病毒相关性肾病的诊断

　　诊断BKVAN的金标准是肾脏穿刺活检。使用SV40大T抗原的交叉抗体进行免疫组织化学(免疫组化)染色或利用特异性的BK病毒DNA探针进行原位杂交，检测到BK病毒，即可确诊BKVAN。为了提高灵敏度，活检时至少获取2条肾组织，其中1条包括肾髓质。由于BKVAN是局限性病变，且活检至少存在25%～37%的抽样误差，因此活检阴性不能完全排除早期的局灶BKVAN。

　　对于BKVAN的诊断，目前大多数移植中心采用改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)在2009年出版的《KDIGO临床实践指南：肾移植受者的诊治》提出的建议：在肾移植术后3～6个月每月检测1次血浆BK病毒负荷量，术后6～12个月每3个月检测1次血浆BK病毒负荷量。当出现不明原因的血清肌酐升高，或急性排斥反应治疗后血浆BK病毒负荷量持续超过10^4copies/ml时，建议减少免疫抑制剂的使用量。但Hassan等根据临床统计的数据，对目前国际上推荐的检测指标提出质疑，认为其无法准确诊断BKVAN。

　　光学显微镜下寻找肾移植受者尿液里含有BK病毒颗粒的诱饵细胞，是一种无创的诊断方法，但其灵敏度、特异度都比较低，对BKVAN的阳性预测值仅为0.10左右。其他的诊断方法还包括：(1)BK病毒的结构蛋白主要由病毒基因表达的VP1、VP2、VP3组成，其中VP1是外部衣壳蛋白的主要成分，含有中和抗体的抗原决定簇，而且可以介导血凝活性，与细胞受体结合，这为病毒侵入细胞奠定了良好的基础。因此，通过检测尿液里VP1的信使核糖核酸(mRNA)水平可诊断BKVAN［18］；但该检测结果取决于样本RNA反转录互补脱氧核糖核酸(cDNA)的纯度，受污染的因素较多，目前还有很多问题需要解决。(2)应用实时定量聚合酶链反应(PCR)检测血浆BK病毒的负荷量。(3)通过建立自身淬灭探针，用荧光定量PCR检测尿液和血浆的BK病毒负荷量。(4)根据BK病毒基因序列，选择更加保守独特的基因片段，以TaqManPCR检测尿液和血浆的BK病毒负荷量。(5)利用质谱仪检测肾移植受者尿液BK病毒的负荷量并区分病毒亚型。(6)其他，包括用基于BK病毒表面离子制作的等离子体生物共振传感器检测尿液BK病毒的负荷量等方法。

4　BK病毒相关性肾病的治疗

　　当移植肾活检标本免疫组化或原位杂交检测到BK病毒，可确诊BKVAN。由于没有特效的抗BK病毒药物，BKVAN的治疗通常根据患者的具体情况，减少免疫抑制剂的剂量，或更换为免疫抑制效能相对低的药物。

　　美国移植协会在2013年第3版《实体器官移植感染疾病诊疗指南》里针对器官移植术后BK病毒感染提出了调整免疫抑制剂的方案，建议一般控制他克莫司血药浓度＜6ng/ml，环孢素血药浓度＜150ng/ml，西罗莫司血药浓度＜6ng/ml，吗替麦考酚酯用量≤1000mg/d。对于更复杂的疾病或者某些个体，他克莫司的血药浓度可以降低为3ng/ml，环孢素血药浓度降低为100ng/ml；或者以小剂量的环孢素替换他克莫司，以低剂量的西罗莫司替换钙神经蛋白抑制剂，以来氟米特或低剂量的西罗莫司替换吗替麦考酚酯。病情严重者，需要考虑辅助使用抗病毒药物，如静脉注射西多福韦、免疫球蛋白等。如果调整免疫抑制剂后受者出现急性排斥反应症状，则应使用标准的抗排斥治疗。

　　DNA拓扑异构酶参与了BK病毒在人体内的复制过程，而喹诺酮类药物氧氟沙星和左氧氟沙星可以通过抑制DNA拓扑异构酶的活性，进而抑制BK病毒的复制。最近有文献报道，青蒿琥酯以浓度依赖性的方式抑制BK病毒在近端肾小管上皮细胞的基因表达和基因组复制，进而抑制BK病毒复制，其抗病毒机制与宿主细胞抑制细胞生长的作用密切相关，但目前该研究尚在实验阶段，还没有应用到临床。

5　BK病毒相关性肾病的预后

　　Hirsch等为了更好地反映BKVAN的预后情况，根据活检标本的组织学病理表现，把BKVAN分为3型：A型主要是以细胞病理变化为主；B型主要是以炎性浸润和小管炎症为主，根据病变范围又详细分为B1、B2型；C型主要是以间质纤维化和肾小管萎缩为主。结合美国移植协会2013年第3版《实体器官移植感染疾病诊疗指南》，对各型的病理表现、病变范围、移植器官功能及器官功能衰竭风险的描述见表1。



6　BK病毒相关性肾病的预防

　　于立新提出在肾移植术后选择合适的免疫抑制方案，不但要达到理想的抗排斥效果，而且能诱导免疫耐受，达到免疫抑制剂最小化，在预防排斥反应和防止过度免疫之间维持平衡，才能提高肾移植术后的长期生存率。结合文献复习，应从以下方面预防BKVAN：(1)选择合适的供体，降低受者感染BK病毒的风险；据Shah研究发现，血清BK病毒阳性的移植肾供者，捐献给血清BK病毒阴性的受者，会增加受者感染BK病毒的风险；因此，在肾移植术前，应对供者和受者进行BK病毒血清学检测，对于血清BK病毒阴性受者，尽可能不选择血清BK病毒阳性供者的器官。(2)重视肾移植术后监测，及早发现BK病毒感染；除了《KDIGO临床实践指南：肾移植受者的诊治》2009年提出的建议外，还应该在肾移植术后前3个月每2周进行1次尿液诱饵细胞学检查，此后每月1次直到第6个月，再之后每3个月实施1次PCR检测血浆BK病毒负荷量直到移植术后2年，如果连续两次检测到血浆BK病毒负荷＞10^4copies/ml，则需持续监测病毒血症。(3)根据实验室检测的具体情况，适当调整免疫抑制方案。BKVAN早期一般没有明显的临床症状和体征，仅存在BK病毒尿症、BK病毒血症。为了防止BKVAN持续发展，当血浆BK病毒负荷量持续＞10^4copies/ml时，建议1次或分2次减少钙神经蛋白抑制剂首次剂量的25%～50%，再降低抗病毒药物的50%，最后停止使用抗病毒药物；或首先降低抗病毒药物的50%，再减少钙神经蛋白抑制剂的25%～50%，最后停止使用抗病毒药物。

7　小结

　　BKVAN是肾移植术后的常见并发症之一，如何降低其发生率，始终是困绕医学界的一个重要问题。BK病毒感染在一般人群中普遍存在，而且没有特效抗病毒药物，因此积极预防，早期诊断，选择合适的免疫抑制方案，对于提高BKVAN的长期生存率具有重要的意义。


参考文献：略