移植肾功能恢复延迟的影响因素及防护对策

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移植肾功能恢复延迟的影响因素及防护对策
作者：蔡利霞
作者单位：湖南省岳阳市一人民医院移植泌外科
来源：《当代护士》2015年2月 下旬刊


    移植肾功能延迟恢复(DGF)是移植后即刻发生的急性移植肾失功，定义为移植后肾衰竭持续存在，表现为移植后最多日尿量少于1200 ml，或48 h内血清肌酐下降10% ，DGF的主要原因是缺血后急性肾小管坏死(ATN)。为了探讨影响移植肾功能恢复延迟的因素及防护对策，本院对2009年1月～2013年12月共收治同种异体肾移植患者170例中发生移植肾功能恢复延迟的23例患者进行回顾性分析，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料  本组患者23例，其中男16例，女7例；年龄22～60岁。原发病为慢性肾小球肾炎、尿毒症。首次肾移植20例，第2次肾移植3例；术前血液透析21例，腹膜透析2例。供肾年龄20～45岁，热缺血时间6～20 min，冷缺血时间12～28 h。均常规应用免疫抑制剂。

1.2 结果  本组23例DGF患者，19例(85%)在10～60 d内肾功能恢复正常，痊愈出院。4例移植肾功能未能恢复正常，其中3例经彩色多普勒超声测定及ECT检查，移植肾无血流，行移植肾摘除；1例合并严重感染和心功能衰竭死亡。

2 影响因素及治疗方法

2.1 影响移植肾功能延迟恢复的因素  移植肾术后肾功能延迟恢复的因素很多，但最常见的为移植肾的急性肾小管坏死(ATN)，其在自体肾移植中发生率高达20%～65 %。本组23例肾移植术后DGF中急性肾小管坏死16例(占70%)。主要发生原因：供肾热缺血时间长，灌洗困难，部分患者灌洗液达1500ml，术中血压低或不平稳。本组因术中收缩压低于13 kPa发生ATN者10例。认为在肾开放血流之前最理想的血压是收缩压20 kPa。另外,AR及急性加速排斥反应、急性CsA肾中毒、外科并发症等也是引起DGF的原因。本组CsA中毒6例及AR者7例造成DGF。

2.2 治疗方法  肾移植术后一旦出现少尿或无尿应立即作出明确诊断积极采取综合治疗。

2.2.1 立即恢复血液透析或腹膜透析，通过透析清除体内的有毒代谢产物减轻对移植肾的损害，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。

2.2.2 在确定为移植肾ATN时，不用或少用CsA或FK506，可采用抗胸腺淋巴细胞球蛋白(ATG) 100 mg加入100 ml生理盐水中静脉输注，每日1次；强的松(Pred) 30 mg，每日1次。当尿量增多肾功能恢复后，CsA或FK506改用全量。在确定AR时加大CsA或FK506用量，采用甲基泼尼松500 mg冲击治疗，每日1次，连用3d，效果不佳时，改用OKT3 5 mg每日1次连用5～7d。如为CsA或FK506中毒时应立即停用，之后根据CsA或FK506浓度酌情减量。

2.2.3 行静脉营养支持，本组10例采用静脉营养效果较好。静脉营养液中的葡萄糖和脂肪乳剂可提供充足的能量，减少蛋白质的分解代谢；营养液中的氨基酸可与体内潴留的尿素氮合成非必需氨基酸，这不仅可减少体内有毒氮代谢产物的蓄积，而且合成的非必需氨基酸又是机体合成蛋白质的原料。而且静脉营养促进了尿素的再利用加速了移植肾功能的恢复，值得推广。

2.2.4 积极治疗并发症。移植肾功能延迟恢复最常见的并发症是尿毒症性心功能衰竭和肺部感染，应积极控制感染，改善心功能。本组1例合并严重感染和心功能衰竭死亡。

3 防护对策

3.1 心理疏导  患者由于受疾病的折磨，对肾移植术后肾功能延迟恢复没有正确的认识，缺乏足够的思想准备害，怕移植肾失去功能产生焦虑、恐惧心理。护士要热情、诚恳地对待患者，稳定患者的情绪，邀请恢复期的患者与之交谈，现身说法，减轻或消除患者的紧张心理，讲解发生的原因、发生发展的规律、护理及治疗方法、注意事项等，使患者树立战胜疾病的信心，变消极为积极，以最佳心理状态配合治疗和护理。

3.2 维持理想血压  本组有3例因血压低而致移植肾功能延迟恢复占13%，故维持理想血压不容忽视。经过对23例移植肾功能延迟恢复患者的回顾性分析，认为在肾开放血流之前最理想的血压是收缩压20 kPa。术中、术后护士均应特别加强对患者血压的监测，发现异常及时处理，必要时应用升压药物，保证移植肾脏灌注良好，但切忌血压过高而引起心力衰竭及脑出血等并发症。另外对血压高者在应用降压药物后尤其需注意血压的监测，防止由于血压骤降而致的肾脏灌注不良。

3.3 密切病情观察  尿量是反映肾功能较为重要和直观的指标。对肾移植术后肾功能延迟恢复患者，护士应严格记录每小时尿量，并每天进行小结、总结，动态观察尿液的变化。同时应注意尿液的颜色、性质。凡注射液体、患者的饮食进水量、呕吐物、大小便量均应正确记录，严格控制入液量，以防心力衰竭、肺水肿，同时注意患者有无水、电解质紊乱的发生。护士应仔细观察每一细节，为临床正确诊断提供依据。

3.4 药物毒副反应的观察  肾移植术后患者应用的药物种类较多，而对移植肾功能延迟恢复的患者来讲，应用药物的种类及量均较多，毒副反应相对较大，必须加强观察，熟悉患者所用药物的性质、作用、副反应及药物之间的相互作用，特别是对CsA或FK506毒副反应的观察。经常监测CsA或FK506的血药浓度，及时调整，严格掌握给药时间、剂量，防止CsA或FK506中毒而致DGF。

3.5 并发症护理  针对DGF患者用药种类多、剂量大、机体抵抗力下降的特点应加强基础护理，每日用生理盐水行口腔护理2次，浅表黏膜有糜烂者用冰硼散涂抹。保持床铺整洁、干燥，勤翻身并用热水擦洗身体，同时按摩骨突部位，防止压疮发生。叩击背部以免发生坠积性肺炎。

4 小结

    对肾移植术后患者进行严密的病情观察及症状护理，早期诊断、规律的血液透析、积极控制感染、正确服用免疫抑制剂、制定个体化心理护理方案，有助于减少DGF并发症的发生，可有效促进移植肾功能的恢复。

参考文献 略