移植肾上尿路结石的治疗体会

大光

移植肾上尿路结石的治疗体会
作者：薛东炜，刘春来，张西玲，王平
作者单位：中国医科大学附属第四医院泌尿外科
来源：《中国医科大学学报》 2015年2月 第44卷第2期


    肾移植是治疗终末肾疾病的有效手段，近年来随着肾移植技术的广泛开展和相关免疫抑制学科的进步，肾移植的患者数量增加且其存活期逐渐延长。在肾移植并发症中结石的发生也相应增加，有报道其发生率为0.23%～6.3%。由于移植肾是相对更为珍贵的孤立肾，针对其结石并发症的处理应予足够重视。现对我院2006年8月至2013年6月采用微创经皮肾镜取石术成功治疗的15例移植肾结石的经验进行总结，旨在为肾移植并发结石患者的治疗提供一定的帮助。

1 材料与方法

1.1 研究对象

    本组患者15例，其中男13例，女2例。年龄26～58岁，平均39岁。行B超、X线(泌尿系平片、静脉尿路造影、逆行造影)、ECT和CT检查，其中移植肾结石12例，移植肾输尿管结石3例。结石直径约为1.1～3.6cm。临床表现：3例结石导致上尿路梗阻者伴尿少及血肌酐、尿素氮升高，血肌酐135～506μmol/L，血尿素氮7.6～36.5mmol/L。术前15例中有2例伴有轻度肾积水，1例无痛肉眼血尿，其余无明显不适症状，多于常规术后复查时发现。本组移植肾位置均为右侧髂窝。

1.2 手术方法

    所有患者均采用双阻滞麻醉，麻醉成功后取截石位。先试行输尿管镜检及逆行插管，但所有患者均未成功，可能与移植肾输尿管吻合口较高有关。遂于彩超引导下穿刺移植肾中组或上组肾盏，彩超监视下将导丝置入肾盏达肾盂内，退出穿刺针，以筋膜扩张器逐号扩张至18Fr，留置剥皮鞘作为手术通道，经操作鞘置入F8/9.8输尿管镜，寻及结石，以钬激光碎石，冲出结石，再置入输尿管软镜进入输尿管，沿输尿管探查有无结石残留，直至进入膀胱。留置斑马导丝，沿导丝留置5Fr移植肾专用D-J管，并留置F16肾造瘘管。如术中出血较重，则直接留置肾造瘘，约1周后再次手术。肾造瘘于术后3～7d拔除，D-J管于术后1个月拔除。

2 结果

    手术时间为53～126min，平均85min。术中出血约50～400mL，但均无需输血治疗。其中2例因术中出血致视野欠清而行二期手术。所有病例结石均完全取净，术后复查泌尿系平片未见结石残留。术后3～12d复查，血肌酐由135～506μmol/L降至53～127μmol/L，血尿素氮由7.6～36.5mmol/L降至3.4～7.1mmol/L。肾积水及血尿症状消失。住院时间为8～19d，平均11d。随访6～10个月，未见结石复发，移植肾功能正常。

3 讨论

    传统开放手术治疗肾结石存在一定的风险和弊端，近年来体外冲击波碎石术(ESWL)、输尿管镜取石术和经皮肾镜取石术(PCNL)微创技术的发展已取代开放手术治疗肾结石。移植肾患者常规使用免疫抑制剂，使得机体处于免疫抑制状态。有多种原因可导致移植肾并发上尿路结石，其将严重影响移植肾功能，对患者造成严重危害，因此对于移植肾上尿路结石尤其伴有上尿路梗阻的患者，病情的早期发现、及时有效的治疗尤为重要。针对本组患者的经验，移植术后的定期复查对结石的早期发现有很重要的意义。

    移植肾上尿路结石需采用微创治疗，应尽可能保护移植肾功能，因此应采用安全性高的微创手术。ESWL损伤小、费用低、操作方便，90%以上的尿路结石可用ESWL治疗。但由于移植肾及输尿管大都位于盆腔内，体外碎石定位困难，且冲击波对移植肾的功能损害是必须考虑的，尤其如有石街形成导致肾后性梗阻则对患者的危害很大，因此移植肾上尿路结石不考虑用ESWL治疗。输尿管镜取石广泛应用肾结石、输尿管结石的治疗，其优势已为临床认可。但移植肾的输尿管膀胱吻合口位置改变、不易查找等原因导致其治疗移植肾上尿路结石存在一定困难。因为移植肾输尿管常再植于膀胱顶部，且输尿管开口方向与尿道方向垂直，逆行输尿管镜及逆行插管多极为困难，故而PCNL已成为治疗移植肾上尿路结石的主要方法。

    本文报道的15例移植肾并发上尿路结石均采用mini-PCNL治疗。与国外广泛采用的PCNL不同，我们采用18Fr通道。本组病例的结石均顺利取净，净石率达到100%，术后随访6～10个月，患肾功能功能均恢复良好，未见结石复发。尤其未发生标准PCNL术后严重出血、需行介入栓塞的情况，显示了较高的安全性。有研究报道mini-PCNL能够有效降低穿刺造瘘时严重出血及肾结构破坏的风险，对于移植肾这种特殊类型的孤立肾而言，安全性相对较高。本组15例移植肾上尿路结石的治疗观察，进一步证明mini-PCNL是治疗移植肾上尿路结石安全有效的手术方式。

    治疗体会：(1)移植术后移植肾上尿路结石术后定期复查对其早期发现十分重要。(2)移植肾的结石常较小，较小的结石负荷使得手术时间常较短，mini-PCNL是其治疗的适宜选择。(3)因移植肾输尿管再植时位置及角度的特殊性，逆行插管极其困难，因此人工肾积水几乎不可能，增加了肾穿刺造瘘的难度和风险。(4)移植肾位于髂窝皮下，位置表浅，彩超识别集合系统非常清晰，利于准确穿刺目标肾盏，为方便进入输尿管应行中肾盏穿刺入路。(5)术中操作一定要轻柔，减小镜体摆动的幅度，以减少移植肾大出血。如果手术中出血视野差，应及时中止行肾造瘘改二期手术。(6)术中碎石时因无输尿管内的插管阻挡，可能有小块结石进入输尿管，故术中以输尿管软镜检查输尿管为必须步骤，以防止继发为输尿管结石造成梗阻。(7)术中应使用移植肾专用的D-J管，据术前CT判断输尿管长度，选择合适长度的D-J管。

    综上所述，微创经皮肾镜取石术是治疗移植肾输尿管上尿路结石安全、有效的方法，可有效保护肾功能。今后仍需进一步积累大样本移植肾结石的治疗经验，为该疾病的治疗提供一定的参考。

参考文献 略