慢性移植肾失功后的移植肾切除手术分析

大光

慢性移植肾失功后的移植肾切除手术分析
作者：张志宏1管德林1 张凯1 金石华1 吴建臣2 张继珍2 黄靖2
刘静3 黄真3 钱玉松3 张军3 徐凤梅3 那彦群1
作者单位：1北京大学首钢医院，北京大学吴阶平泌尿外科医学中心；2清华大学第一附属医院泌尿外科；3首都医科大学北京佑安医院
来源：《临床泌尿外科杂志》 2015年 30卷2期


    随着肾移植技术水平的提高，越来越多的肾移植患者获得了长期存活，但是，尽管如此，每年仍有相当数量的患者会出现慢性移植肾失功。据目前统计，慢性移植肾失功的发生率每年约为10%左右，其发展至后期，会使肾移植患者被迫再次转入血液透析治疗，此时继续保留还是切除已经失去功能的移植肾，对此目前学术界的观点并不一致。为此，我们回顾性地分析了2005年1月～2012年12月因慢性移植肾失功而行移植肾切除术的76例患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

    本组76例，均为首次肾移植患者。其中男41例，女35例，年龄23～72（36.6±13.5）岁，包括尸体肾移植69例，亲体肾移植7例；移植肾置于右髂窝者55例，置于左髂窝者21例；移植供肾动脉与受体髂内动脉吻合者32例，与受体髂外动脉吻合者44例。本组患者均使用三联免疫抑制治疗：环孢素A（CsA）/普乐可复（FK506）＋硫唑嘌呤（Az）/霉酚酸酯（MMF）＋强的松（Pred）。以上患者发生慢性移植肾失功的时间为术后11～91（35.8±24.6）个月，转入血液透析的时间为3～33（10.4±6.2）个月。

    本组患者移植肾切除标准或适应证：①移植肾明显肿胀、疼痛，多伴有发热者22例；②反复发生的肉眼血尿9例；③大量蛋白尿11例；④难治性高血压，并排除了移植肾以外的其他原因者3例；⑤PRA抗体持续性升高，而患者计划实施二次肾移植者7例；⑥为求停用免疫抑制剂，终止免疫抑制治疗者19例；⑦移植肾失功后，因移植肾的存在而出现严重的心理障碍，强烈要求予以切除者5例。

1.2 影像学检查

    本组患者术前均行移植肾彩超检查，提示移植肾呈慢性弥漫性改变，部分出现体积变小，血流减少或未见明显血流信号等改变。51例患者同时进行了腹部CT检查。

1.3 手术治疗

    ①术前准备：术前连续充分血液透析2～3次，并保证术前24h进行一次无肝素或低分子肝素透析，常规备血800ml，常规准备术中血液回收装置。②手术方法：采用硬膜外或全身麻醉，患者取平卧位，患侧臀下垫高，沿原肾移植手术切口切开皮肤。均采用包膜下切除方法，至肾门处延长包膜切口转至包膜外，显露肾蒂后，双重结扎并缝扎，如粘连较重则采用间断褥式重迭缝合，以便控制出血。③术后处置：采用三代头孢菌素预防感染，术后即停用其他免疫抑制剂，第1～3天给予地塞米松20mg，1次/ｄ静脉点滴；第4～7天给予强的松5mg，1次/ｄ口服。术后第2～3天开始继续无肝素血液透析治疗，逐步过渡到低分子肝素透析，再回复到普通肝素透析。术后5～7ｄ拔出伤口引流管。

1.4 术后随访

    移植肾切除术后随访时间为6个月～5年，观测指标为体重指数、血红蛋白及血清白蛋白。

2 结果

    43例采用全身麻醉，33例为连续硬膜外麻醉；平均手术时间50（35～180）min；术中平均出血量450（200～2600）ml，其中67例进行了自体血液回收后输血，48例进行了术中或术后异体血液输血，平均输血量300（400～2400）ml。术后平均引流量250（20～1100）ml，平均住院时间11（5～23）ｄ。术后病理多为移植肾慢性纤维化样改变。

    术后主要并发症：切口血肿出现8例，其中5例行二次手术探查止血；切口感染10例，消化道出血7例，心衰7例，肺部感染5例，肾上腺危象2例，下肢跛行2例。死亡4例，其中急性心梗1例，急性脑出血1例，肺部感染1例，消化道出血1例。肉眼血尿和蛋白尿症状在移植肾切除术后早期即可明显减轻并消失；而3例难治性高血压患者在术后6个月时，血压得到完全纠正，7例PRA升高患者在术后3个月时有3例转为阴性，术后6个月时6例转为阴性。术后随访观测的体重指数、血红蛋白及血清白蛋白结果等指标见表1。



3 讨论

    慢性移植肾失功后，肾移植患者通常会在一定的时间内再次转入透析治疗，与移植前尿毒症期不同的是，这些患者绝大多数仍需要服用一定剂量的免疫抑制剂，只有少数患者可以完全停药，免疫抑制剂的快速减量或骤然停用都会给肾移植患者带来不同程度的风险，有时甚至是极其危险的，如血尿、移植肾破裂等。因此，这些患者常常要同时面对钠水潴留、贫血、低蛋白血症、心肺功能减退以及免疫抑制剂的不良反应，血液透析和免疫抑制剂的双重治疗加重了患者和社会的经济负担。另外，因手术部位组织粘连，解剖部位不清，增加了操作难度，移植肾切除手术被列为高危手术。手术并发症发生率为5.0%～23.7%，死亡率为5.3%～9.4%，其中出血和切口感染发生率更高。

    肾移植患者长期应用免疫抑制剂，其不良反应会对患者全身产生影响，带来了一系列的临床问题，当移植肾失功而被迫转入血液透析时，这种影响依旧存在，甚至有所加重。为了降低移植肾切除手术的风险，手术时机的选择是临床医生需要重视的问题。术前应尽可能纠正患者全身状态，如贫血、感染、高血压、电解质紊乱、酸中毒、钠水潴留、低蛋白血症、凝血功能异常以及心、肺、胃肠道及周围神经系统并发症等，而不是急于手术。与通常的单纯肾切除手术不同，移植肾切除手术的术后并发症发生率、死亡率都较高，因此积极重视术前准备，加强围手术期护理就显得尤其重要了。不仅医护人员需要认真重视，杜绝麻痹大意思想，而且麻醉科、ICU、血透室等相关辅助科室也需要积极协调，密切配合。超声及相关影像学检查有助于了解移植肾周围解剖结构，术前了解掌握移植肾与受者血管的吻合方式，有助于确定肾蒂位置，避免血管损伤，减少术中出血。

    因移植肾周围粘连严重，肾实质脆弱，所以在包膜下剥离时出血多，因此术前应准备充足的血源，输血通路要求通畅，必要时行静脉切开或静脉穿刺插管，术中快速输血或输液，术中分离速度要快，否则出血更多。肾蒂撕裂或滑脱是造成大出血的原因，肾周粘连严重，不能按常规方法处理，损伤肾蒂血管的可能性随时存在，因此不主张钳夹肾蒂，而建议采用边切开边缝扎的处理方法。对肾蒂粘连情况的估计，特别在炎症严重的情况下，慎重处理肾蒂，可避免大出血的发生。术中触摸术侧足背动脉搏动并观察下肢静脉回流情况。本组患者中88%（67例）进行了术中血液回收后输血，因此术中常规使用血液回收装置进行自体血液回收，在当前血源普遍紧张的情况下具有十分积极的意义。此外，术后下肢跛行多由于术中髂动脉段血管损所引起，常表现为间歇性跛行，血栓形成、下肢肌肉缺血、水肿造成下肢乏力，劳累麻木，疼痛，停步休息片刻后缓解。因此术中应仔细操作，尽量减少血管损伤，术后出现下肢跛行后可行多普勒超声等方法明确诊断，进行针对性的治疗。

    切口局部感染发生比率要比常规肾切除术高很多，除患者免疫功能低下、贫血、低蛋白等一般原因之外，肾周组织切除不彻底，尤其在肾碎块切除时，残留无活力的移植肾组织，是术后发生感染的重要原因。为避免预防感染的发生，肾周应尽可能减少残留肾组织，术中注意检查和清除，创面彻底止血，用生理盐水冲洗，可于创腔内置抗生素。残留肾组织常致切口延期愈合，本组病例中有2例患者切口愈合时间长达6个月，期间可见有残留坏死的肾组织自切口处间断排出。包膜下肾切除的创腔引流很重要，残腔内积血积液也容易发生感染，应放置胶管引流或双套管引流数天，必要时应行局部超声检查，了解积液情况，适当延长引流管拔除时间。

    术后免疫抑制剂，特别是强的松不建议随即停用，以免出现肾上腺危象。肾移植患者长时间使用皮质激素，由于垂体－肾上腺皮质功能受到外源性激素的反馈抑制，在突然中断用药、撤药过快或遇到严重应激情况而未及时增加皮质激素时，可使处于抑制状态的肾上腺皮质不能分泌足够的肾上腺皮质激素而诱发危象。本组患者术后第1～3天给予地塞米松20mg，1次/ｄ静脉点滴；第4～7天给予强的松5mg，1次/ｄ口服以预防肾上腺危象的发生。严格控制液体入量，常规应用制酸药物以预防应激性溃疡和消化道出血。术后第2～3天恢复血液透析治疗，采用无肝素透析，透析结束时给予等量鱼精蛋白中和肝素，透析过程中补充血浆或白蛋白将有助于切口愈合。切口引流留置时间较一般手术的长，一般于术后5～7ｄ拔出。必要时可行局部超声检查，然后再拔出。此外，在当今医患关系紧张的现状下，术前应充分向患者及家属交待手术风险及术后并发症也是非常重要的。另外，本组慢性移植肾失功患者病程较长，术前多拒绝行移植肾穿刺活检，术后切除移植肾病理结果以移植肾慢性纤维化改变为主。

    慢性移植肾失功后，由于移植肾免疫损伤，特别是部分患者自行减少甚至停用免疫抑制剂以后，会发生血尿现象，少数为镜下血尿，多数为肉眼血尿，临床特点为无痛性，间断或持续发作。由于我国肾移植术后泌尿系统肿瘤最为常见，且以尿路上皮肿瘤为主，是普通人群发病率的3～7倍，因此，对慢性移植肾失功患者出现的血尿现象应高度重视。不仅限于移植肾本身，原有双侧肾脏也有可能产生血尿，尤其是曾服用过马兜铃酸药物的患者，更需要引起警惕，除常规检查外，应仔细询问病史，行尿脱落细胞学及超声、CT等影像学检查，此外，术前膀胱镜检查十分必要，除了解膀胱内有无病变以外，还有助于判断血尿来源，避免原肾病变的遗漏。本组9例因血尿而行移植肾切除患者中，经检查发现合并膀胱肿瘤1例，左侧原肾肾盂肿瘤1例，均给予了相应治疗。

    现有文献报导认为，以往，移植肾完全失功后，因伴发不能控制的感染、严重血尿、持续发热、移植肾肿胀疼痛、难治性高血压、大量蛋白尿而行移植肾切除者约占此类手术患者总数的90%以上。本组中符合上述病因的病例为45例（59.2%），所占比例数较从前降低了30%左右，而PRA抗体持续性升高，患者计划实施二次肾移植而行切除者7例（9.2%）；要求终止免疫抑制治疗者19例（25%）；因心理障碍，要求予以切除者5例（6.6%），以上合计共占病例组的40%，这些表明手术指征较以往出现了新的变化。同时，尽管未设对照组，但通过对患者术后6个月、12个月的随访发现，多数患者在体重指数、血红蛋白含量、血清白蛋白含量方面得到了不同程度的提高，因此，在结合患者自身实际情况综合分析的前提下，积极适时地切除已经完全失功了的移植肾，有助于改善患者身体素质，避免免疫抑制的不良反应，同时有利于减轻患者本人及社会的经济负担。

参考文献 略