经皮肾镜碎石术治疗移植肾尿路结石六例

大光

经皮肾镜碎石术治疗移植肾尿路结石六例
作者：姚世杰 徐子强 马洪顺
作者单位：
来源：《中华器官移植杂志》 2014年11期


    移植肾尿路结石是肾移植术后的并发症，由于肾移植受者的病理生理特殊性及移植。肾输尿管的异常解剖，临床治疗比较棘手。我中心自2009年4月至2013年8月收治了6例移植肾尿路结石受者，成功行微通道的经皮肾镜碎石术(PCNL)，现报告如下。

临床资料

    一、一般资料

    6例受者中男性5例，女性1例，平均年龄48.5岁，移植肾均位于右髂窝，输尿管均作膀胱黏膜下隧道抗反流法吻合于受者右膀胱壁顶部。肾移植后4例受者采用吗替麦考酚酯+环孢素A+泼尼松三联方案，2例受者采用吗替麦考酚酯+他克莫司+泼尼松三联方案预防排斥反应。6例受者中，2例的结石位于肾盂，2例位于输尿管，1例位于肾盂输尿管连接部，1例位于肾盂、肾下盏，结石大小为0.8～3.0cm。PCNL时间是肾移植术后8～108个月。PCNL前受者的临床表现为少尿、血肌酐升高、反复感染、右下腹不适等，均无典型肾绞痛表现，其中3例因输尿管梗阻行经皮肾造瘘术，留置肾造瘘管，血肌酐水平下降到101～256μmol/L。3例尿培养阳性，PCNL前抗生素抗感染治疗。常规行彩色多普勒超声及非增强CT扫描。6例受者中草酸钙结石者2例，草酸钙/磷酸钙混合结石者2例，尿酸结石者1例，磷酸钙结石者1例。

    二、手术方法

    受者全麻后取仰卧位，B型超声波扫描移植肾形态、结构及周围器官情况，选择穿刺目标肾盏，调整18G肾穿刺针方向及深度，引导穿刺针从。肾盏穹窿处穿入目标肾盏，置入导丝，用Amplatz筋膜扩张器扩张后建立F16或F20经皮肾通道，进F8.5/9.8输尿管镜或F12李逊镜寻找结石。内镜工作腔导入550μm激光光纤，设定功率15W(1.0J×15Hz)～60W(3.0J×20Hz)，将结石逐步击碎成小块，用灌注水压冲洗结合取石钳取出结石。取石后，输尿管内置入F6双J管，留置F14或F18肾造瘘管。术后2～7d复查泌尿系平片，若无明显残留结石拔除肾造瘘管，术后4周后拔除双J管。

结果

    6例受者均手术成功，I期完成碎石取石，单通道5例，双通道1例，手术时间为40～110min。术后5～7d复查泌尿系平片均无明显结石残留，净石率为100％。术后发热者1例，无明显出血、肾周血肿、感染性休克、尿外渗、血气胸、结肠穿孔、肝脾等等重要器官损伤及死亡病例。PCNL后血肌酐水平为95～227μmol/L，随访6个月至3年，无结石复发，有1例随访期间出现移植肾功能丧失，但与PCNL无关。

讨论

    有文献报道，肾移植受者尿路结石发生率为1％左右。由于移植肾和输尿管去神经化，无典型肾绞痛表现，完全输尿管梗阻时可出现无尿、急性肾功能衰竭，或者反复感染引起类似慢性肾盂肾炎的损害。移植肾尿路结石，包括移植肾供肾原有结石和新发结石两部分，后者被认为是多因素作用的结果，包括尿液淤滞、反流、反复尿路感染、肾小管酸中毒，尿pH改变(过度碱性尿)，尿盐过饱和，低枸橼酸盐尿，三发性甲状旁腺功能亢进症，高钙血症，高钙尿症，异物(非可吸收缝线、输尿管导管)、饮食习惯和免疫抑制剂药物等。

    移植肾尿路结石的治疗方法有保守治疗、体外冲击波碎石术、经皮肾镜碎石术、输尿管镜术或开放手术。如果存在明显的感染和梗阻，必须立即行经皮肾穿刺造瘘术进行引流，待感染控制后再进一步治疗。

    Hulbert等于1985年报道了移植肾的PCNL，随后，有一些成功安全报道，认为PCNL治疗移植肾尿路结石是安全有效的方法。PCNL被推荐用于治疗直径大于1.5cm的移植肾尿路结石，特别是那些位于肾盂和肾盏的结石。我们6例手术取得满意效果，这项技术具有结石取净率高，手术并发症少等优势，我们认为需要关注几点：（1）移植肾位于骨盆，容易不经意间损伤邻近器官，特别是叠压在肾表面的肠管；（2）因为肾周瘢痕组织使得通道扩张困难；（3）肾周纤维化使得肾活动度减低，限制硬性肾镜的效果；（4）患者的免疫抑制状态影响伤口愈合，以及增加术后败血症和其他并发症的风险。

    对于任何PCNL，理想通道建立是手术成功的关键，移植肾比邻髂血管和腹膜，穿刺过程中应避免损伤邻近器官。因移植肾位于真骨盆以及肾轴移位，直接经穹窿部穿刺入肾盏困难，如穿刺入肾盂或肾盏漏斗部具有发生动静脉瘘或假性动脉瘤而增加出血的高风险。我们的经验是术前CT扫描有助于排除叠压肠管和帮助设计合理经皮肾通道，如果肾表面叠压肠管妨碍经皮肾通道建立，只能考虑改变穿刺路径，穿刺时因充分考虑可能损伤肠管的风险，超声可以实时判定肠管与移植肾的关系，故这关键一步超声引导比X-ray引导更有优势。

    标准PCNL术的经皮肾通道需扩张到24F，有些微通道PCNL治疗移植肾尿路结石的报道，通道仅扩张至F14-F16，使用迷你型硬式肾镜，半硬式输尿管镜或可曲输尿管镜，可以完全清除结石，没有损害肾功能，减少肾实质出血，这方法被认为是安全有效的。我们把经皮肾通道扩张至F16或F20，认为对于较大肾结石，使用F20通道较F16通道可缩短手术时间，无明显增加出血风险，有利于降低手术风险。对于输尿管结石，由于结石一般较小，F16通道足够，不会延长手术时间。

    由于免疫抑制的原因，移植肾的PCNL最常见的并发症为败血症、胃肠道出血、疱疹性食道炎、皮肤尿瘘、肾造瘘拔除后肾周尿性囊肿及伤口愈合问题。因为免疫抑制状态影响伤口愈合，早期我们认为肾造瘘管术后1周拔除，过早拔除可能导致腹膜外漏尿，后来我们发现术后48h拔除肾造瘘管，并不增加并发症。目前一些研究也证明术后24～48h拔除肾造瘘管，无明显不良反应。

参考文献 略