雷公藤多甙治疗肾移植后西罗莫司相关蛋白尿的临床研究

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雷公藤多甙治疗肾移植后西罗莫司相关蛋白尿的临床研究
作者：季曙明，倪雪峰，李雪，文吉秋，程东瑞，陈劲松
作者单位：南京军区南京总医院 国家肾脏疾病临床医学研究中心 解放军肾脏病研究所
来源：《医学研究生学报》 2015年4月 第28卷第4期


0 引言

    西罗莫司是用于肾移植术后预防急性排异反应的强效雷帕霉素靶分子抑制剂。无论新接受西罗莫司或由钙调磷酸酶抑制剂(CNIs)更换成西罗莫司免疫抑制方案，均可显著改善移植肾的远期存活率。然而，最近许多研究发现新接受西罗莫司和停用CNIs更换西罗莫司治疗后出现大量蛋白尿，严重影响移植肾的存活。雷公藤(简称TⅡ)系卫矛科雷公藤属植物，为我国特有并具多种抗炎作用的中药，对多种自身免疫性疾病如类风湿性关节炎、慢性肾小球肾炎和系统性红斑狼疮(SLE)治疗有效。我院研究团队首先应用雷公藤治疗慢性肾小球疾病。体内外试验均证实，雷公藤的免疫抑制作用主要由其所含的环氧二萜内酯化合物决定。在雷公藤二萜化合物的各种单体中，雷公藤内酯醇(Triptolide)抑制淋巴细胞功能的作用最强，可缓解IgA肾病、IgM肾病和系膜增生性肾小球肾炎。本研究旨在探讨雷公藤对肾移植后西罗莫司相关蛋白尿的治疗作用及其安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象  回顾性分析我中心2009年4月至2012年12月期间的176例尸肾移植受者，将52例因应用西罗莫司6个月内出现蛋白尿(＞1.5g/24h)的患者入组。其中9名患者为新接受西罗莫司后发生蛋白尿，43名患者为由CNIs更换西罗莫司后出现蛋白尿。所有患者中男40例、女12例，年龄22～53岁。尿蛋白的诊断依据24h尿蛋白定量或患者出现水肿或低蛋白血症(血清清蛋白＜3.5g/dL)。排除更换西罗莫司前出现蛋白尿的患者。原发病包括慢性肾小球肾炎37例(71.2%)、高血压性肾病3例(5.8%)、多囊肾肾病3例(5.8%)、间质性肾炎3例(5.8%)、SLE 3例(5.8%)、痛风性肾病3例(5.8%)。

1.2 研究方法  纳入患者根据不同治疗方案分为雷公藤治疗组(雷公藤组，n=27)和缬沙坦组，(n=25)，持续观察12个月。2组患者均以西罗莫司+霉酚酸酯+激素的“三联”免疫抑制剂方案维持治疗为基础，均不使用鱼油制剂。高血压的诊断经2次以上的监测血压高于140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)。移植肾失功的定义终末期肾功能衰竭需要透析替代治疗者。2组患者间性别、年龄、平均动脉压、血清清蛋白水平、血红蛋白、空腹血糖、尿蛋白、血肌酐、血清总胆固醇、三酰甘油比较差异无统计学意义；组间在群体反应性抗体、组织配型、急排斥反应数量比较差异无统计学意义。入组前，2组间环孢素A、他克莫司、霉酚酸酯用量和霉酚酸AUC 0-12血药浓度差异亦无统计学意义(P＞0.05)。基础临床资料见表1。



1.3 雷公藤的应用  雷公藤剂量按1mg/(kg·d)雷公藤二萜化合物[雷公藤多甙含雷公藤内酯醇30μg/(10mg·片)]维持，同时联合“三联”免疫抑制治疗，持续12个月。在整个临床随访期间，所有患者不服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。如出现高血压则应用钙离子拮抗剂、β-受体阻断剂、α-受体阻断剂和或抗利尿剂，使血压控制在120/80mmHg。

1.4 缬沙坦的应用  最初起始剂量80mg/d，1周后2次/d，160mg/d持续治疗，如需要可选用其他抗高血压药，使血压维持在120/80mmHg。

1.5 基础免疫抑制方案  所有患者采用西罗莫司+霉酚酸酯+激素“三联”为基础的免疫抑制方案。西罗莫司剂量1～2mg/d，维持目标浓度6～10ng/mL(ELASA方法)。霉酚酸酯，750mg，2次/d，依据霉酚酸AUC 0-12目标浓度，维持在35～45mg·h/L。2组激素用量不变。

1.6 主要观察指标  动态观察西罗莫司转换后的血肌酐水平，急性排斥反应发生率、肺部感染和死亡率。具体观察项目主要包括肝肾功能、血胆固醇、三酰甘油、空腹血糖、尿蛋白定量、外周血常规，同时监测西罗莫司血清谷浓度。

1.7 疗效评估  完全缓解：尿蛋白下降＞50%；部分缓解：尿蛋白下降20%～50%；无效：尿蛋白下降＜20%。完全缓解和部分缓解为有效。

1.8 统计学分析 略

2 结果

2.1 基础临床特征  经协方差分析显示，治疗前后雷公藤组收缩压和舒张压均保持稳定。随访终点缬沙坦组收缩压和舒张压均略有下降，但仍保持稳定。与缬沙坦组比较，雷公藤组尿蛋白下降明显(P＜0.01)，血清清蛋白水平明显升高(P＜0.05)，血红蛋白高于缬沙坦组。组间空腹血糖比较差异无统计学意义(P=0.81)。雷公藤组总胆固醇和三酰甘油水平明显低于缬沙坦组(P＜0.05)；缬沙坦组总胆固醇和三酰甘油水平无明显改变(P＜0.05)。见表2。



2.2 尿蛋白变化量  治疗后2组之间的尿蛋白均有下降，但雷公藤组尿蛋白下降较缬沙坦组更加明显，见图1。雷公藤治疗前平均尿蛋白水平(4.6±2.8)g/24h，治疗后尿蛋白降至(0.9±0.2)g/24h。治疗随访3个月时，27例患者24尿蛋白转阴性，血清清蛋白水平恢复正常，浮肿消失。尽管缬沙坦治疗后也可见尿蛋白下降，但尿蛋白未转阴性，血肌酐水平略有升高。2例患者因尿蛋白持续升高(分别达到6.7和8.1g/24h)，血肌酐升至4.0mg/dL，并伴有高血钾，其中1例治疗9个月后返回血液透析治疗。



2.3 疗效比较  随访12个月，雷公藤组和缬沙坦组总有效率分别为96.3%和92.0%(P＜0.05)，见图2。共3例无效(雷公藤组1例和缬沙坦组2例)。3例患者分别于西罗莫司治疗后3和6个月，因尿蛋白仍持续上升，由西罗莫司再更换成FK506，随访观察6个月后尿蛋白明显降低，水肿消失。



2.4 出现蛋白尿时西罗莫司的剂量和浓度  2组间霉酚酸AUC 0-12和西罗莫司血谷浓度差异无统计学意义，分别为[(45±3)mg·h/L vs (46±3)mg·h/L]和[(5.8±0.4)μg/L vs (5.9±0.3)μg/L]。在出现尿蛋白1.5～7.3g/24h[平均(4.6±2.8)g/24h]时，西罗莫司剂量为1～2mg/d，西罗莫司血药谷浓度为6.4±0.7(5.4～10.3)ng/mL。尿蛋白水平与西罗莫司剂量无显著相关性(r分别为0.44和0.27)。所有患者随访(12.2±1.7)月，无急性排斥反应病例。

2.5 不良反应  本研究中所有患者均耐受雷公藤治疗。但缬沙坦组各种不良反应的发生率均明显高于雷公藤组(P＜0.05)，缬沙坦组血钾水平变化趋势由(4.1±0.5)mmol/L上升到(5.6±1.3)mmol/L。其中2例患者因为持续高血钾＞6.0mmol/L需要减量或停用缬沙坦。其他不良反应见表3。



3 讨论

    最近研究报告显示，西罗莫司治疗后会产生严重的蛋白尿，而蛋白尿是肾受损的重要标志。本研究发现接受以西罗莫司为基础的“三联”免疫抑制方案的肾移植受者尿蛋白发生率为29.5%，主要发生在西罗莫司治疗后第3个月内。应用雷公藤和缬沙坦进行对照研究，观察雷公藤治疗西罗莫司相关蛋白尿的有效性和安全性。结果表明雷公藤和缬沙坦治疗组尿蛋白水平均有下降，雷公藤组和缬沙坦组总有效率分别为96.3%和92.0%。雷公藤降低肾移植受者相关的蛋白尿较缬沙坦更明显。雷公藤组不良反应比较轻，所有患者治疗均耐受良好，但缬沙坦组2例高血钾需要血液透析干预甚至停用缬沙坦。因此，雷公藤治疗西罗莫司相关蛋白尿安全有效。

    部分研究表明西罗莫司减量后尿蛋白能部分缓解。也有研究认为将西罗莫司更换成FK506联合霉酚酸酯，尿蛋白则明显减少。本研究发现尿蛋白的出现与西罗莫司剂量和浓度无相关性。但研究中3例患者因出现大量蛋白尿伴有明显浮肿，停用西罗莫司后尿蛋白和浮肿消失，这也提示西罗莫司与诱发蛋白尿有直接关系。西罗莫司引起严重的蛋白尿的机制尚未清楚。目前认为西罗莫司对维持肾小球足细胞完整性调节途径的影响可是发生蛋白尿的主要机制。理论上Akt/PKB是细胞黏附和细胞骨架形成的重要途径，西罗莫司抑制足细胞Akt磷酸化。血管内皮生长因子(VEGF)是维持足细胞生存的关键性生长因子，而西罗莫司抑制mTOR C2装配和mTOR诱导的VEGF表达。西罗莫司干扰足细胞生存途径，对肾小球足细胞功能损伤及其结构改变被认为是蛋白尿形成的主要原因。西罗莫司抑制肾小球足细胞生存相关的2个重要途径为Akt信号途径和VEGF合成途径。损伤足细胞可进一步引发蛋白尿。肾小球足细胞裂孔膜蛋白是蛋白尿最主要的物理和电荷屏障，它的损伤可导致蛋白尿和肾小球硬化。在体外，肾小球足细胞短时暴露于治疗剂量的西罗莫司中可使其VEGF和AKt信号途径受到干扰从而影响其完整性，因西罗莫司产生的足细胞功能和形态的变化可进一步导致肾小球损伤，进而出现大量蛋白尿。

    雷公藤内酯醇是从雷公藤中提取的一种具有免疫抑制作用的提取物。近几年来，雷公藤中的活性成分雷公藤二萜化合物(即内酯醇)被发现，并广泛应用于临床治疗各种自身免疫性疾病，也作为器官移植后的免疫抑制用药。本研究结果表明，应用雷公藤治疗Heymann肾炎可恢复肾小球足细胞裂孔膜蛋白(synaptopodin、nephrin和podocin)的表达和分布，改善足突细胞的功能可能与减少蛋白尿有关。雷公藤的治疗作用可能是修复肾小球足突细胞损伤的直接作用，雷公藤能稳定细胞骨架，增加足突细胞上3种蛋白的产生。因此，雷公藤不仅能保护足细胞抗PAN-引起的肌动蛋白细胞骨架的损伤，而且能增加足细胞损伤后的修复。雷公藤的主要作用机制是抑制促炎生长因子的表达，如白介素-2、诱导型一氧化氮的合成、肿瘤生长因子α、环氧酶-2和干扰素-γ。雷公藤的保护作用部分也可能与Rho激酶介导的肌球蛋白磷酸酶活性有关。

    雷公藤治疗西罗莫司相关蛋白尿安全有效，但本研究在某些方面还需进一步深入研究。比如本文中尚无较充分依据表明患者的蛋白尿由西罗莫司引起，还需要相关的证据证实。另外缬沙坦降低糖尿病肾病及慢性肾病的蛋白尿已有广泛的认识，但在肾移植中应用尚缺乏文献支持。在今后的研究中，将扩大样本量，在自身交叉试验或西罗莫司治疗以及雷公藤和缬沙坦治疗前后行移植肾活检病理方面进行探讨。

参考文献 略