对话：肾移植后新发蛋白尿？激素压制疗法

大光

对话：肾移植后新发蛋白尿？激素压制疗法？


这是2016年12月一个群里的聊天记录，仅供参考！北京友谊医院朱志军教授忠告：“请大家记住，在群里可以交流经验，但涉及到治疗一定要去医院面对面和医生交流，查体，必要的化验检查，才可以做出正确的判断。医学很复杂，不是一两句话、上网问度娘那么容易的。”



A1992：我出院时肌酐也是100多，后来上中药才下来！我身体小毛病，都是中医搞定的！我蛋白3加号，中医5付药就没有了！

B1999：吃中药能把蛋白整下去吗？啥中药这么好使啊！我现在也有蛋白。

A1992：活血，补气。

B1999：我现在吃雷公藤和肾炎康复片，也不好使。

A1992：我的方子你吃了有事！我吃的中药是别人的4倍量，在中医院，主任都不好给我开中药，他说，他的权力，只能给我开30克！所以，你不能吃！我对所有药都有耐药性。我吃中药多年了。

B1999：我尿常规还行，50左右蛋白，24小时就多了，1.32。

A1992：我看你的蛋白事不大，就在附近就可以！

B1999：哎，都好几年了。

A1992：中医看病不会给你开药治蛋白尿，就调理就可以了。没有事，是小事！我经过的多了。

B1999：我肌酐也高，吃羟苯磺酸钙呢，大夫让吃的。今年初B超肾血流量不好，打了前列地尔好了。

C1995：羟苯磺酸钙，查肾功能前3天停用，不然查不到真实的肌酐水平。前列地尔可以一年定期输几次。

B1999：我原来肌酐120左右，血流不好，吃了它，肌酐就降到110左右。我过几天把药停了再化验化验。它能降肌酐，不太敢停啊！

D1998：这个药物降肌酐有意义吗？药停了，还会上来吧。只是掩盖真相，我这样认为的。

B1999：那肌酐升高怎么办啊？我现在维持一天是一天。

D1998：我肌酐120左右已经3年多了！就这样上下。

F1997：不要光纠结一个肌酐，要其他指标一起看。主要看三个：肌酐、血色素、蛋白尿。

B1999：我现在140左右，尿素氮12左右。我刚换完时是110左右。

D1998：那是有点高！我其他都没有问题。

E1994：羟苯磺酸钙促进循环改善血流的作用还是有的，对自己的真实肾功心中有数就行。

C1995：起码在五六年前，羟苯磺酸钙还是降肌酐的神药，后来人们发现了它降肌酐的秘密。

D1998：我感觉不能用羟苯磺酸钙。

F1997：你肌酐多少？血色素多少？

B1999：我2013年底贫血，因为总来月经，大夫让打促红素，现在不来月经了。现在促红素10天一针，血色素12。

G1995：我感觉小便正常是关键。

F1997：那个贫血是周期性的，最高的时候是多少？

B1999：肌酐136，血色素12.6，最低9.9，尿蛋白1+或2+，现在50左右。出现蛋白尿4年了，在***医院化验最高70，11月份是25。

A1992：比我蛋白少得多，我认为是小事！我2008年就漏得剩下13个，全身肿，公交车都上不去。3个月后，尿蛋白1个加，总蛋白回到正常！我也是中医搞定的！我住院补充了18瓶白蛋白才回到23个。

B1999：我总蛋白正常。

C1995：中庸先生有篇帖子：“慢性移植肾肾病是各种原因所致的移植肾功能不全，多数情况下无法阻止肾功能不全进展。以前的经验，除准确调整免疫抑制剂方案、控制血压、调节血脂，控制蛋白尿外，抗血小板聚集、扩张小血管、改善微循环可减轻CNI毒性、保护肾功能，减轻慢排对肾移植的损害，延缓肾功能不全进展。常用药物有：注射剂前列地尔、肝素、阿魏酸钠、盐酸川芎嗪、灯盏细辛、丹参等，口服制剂阿司匹林、氢氯吡格雷、阿魏酸哌嗪、磷酸川芎嗪、贝前列素钠、胰激肽原酶、复方丹参等。”

B1999：对，我就打前列地尔和川芎嗪，肾血流量正常了。

F1997：B1999你吃几粒激素？

B1999：半粒。美卓乐。

F1997：激素吃少了！

B1999：大夫让吃四分之一呢，我都没敢。

F1997：你要是吃四分之一，蛋白尿比这还会严重！你现在要用激素激活你的肾上腺分泌的激素造血功能。

C1995：B1999，你吃一片、一片半激素有什么副作用吗？

B1999：就是饿，能吃，还胖了。

C1995：饿算什么副作用？

B1999：能吃，血糖升高。

C1995：一片激素，血糖升高，那不太好办啊！

D1998：激素造成的饥饿，是可以控制的。多吃菜，少吃主食，是可以控制体重和血糖的。

B1999：是的，我吃半粒体重就下来了。

F1997：你现在要把蛋白尿处理好了，加激素是方法之一。医生怎么给你的处理方案呢？

B1999：大夫让吃雷公藤，11月加了肾炎康复片。

C1995：雷公藤可能需要长期吃。

B1999：吃一年了，没啥作用。

F1997：因为我们本来就吃激素，就用激素处理。等好了没有蛋白尿了，再慢慢减下来。雷公藤效果没有激素好。你蛋白尿拖的时间长了，可能要吃的时间长点。

B1999：开始出现蛋白尿时问主任，她说25不用管它，就没在意。

F1997：石家庄的一个病友也是出现蛋白尿两年了，激素加到4粒吃了一段时间，尿蛋白没了，现在减到两粒了。医生也是给他处理了好多次都不管用。我和你说的这是老病友自己在家处理出现蛋白尿的方法。

B1999：我一开始是4片，过两年就1片了。我前几年吃国产的激素是1片，换美卓乐就让吃半片。

D1998：激素是最快的！

C1995：怎么换药呢？强的松1片＝美卓乐1片。

B1999：主任说强的松1片是美卓乐半片。

C1995：如果真是这样说，“强的松1片是美卓乐半片”，那你这个主任是大大地有问题！

D1998：强的松就很好，为啥要吃美卓乐？

B1999：病友说美卓乐副作用少，就换了。因为我吃506和骁悉，主任才给我换的。我一开始吃田可和依木兰就不给减。

G1995：我吃强的松4片都20年了。

C1995：*主任很有名的，我不相信他会说1片强的松=半片美卓乐！这违反医学常识。

E1994：5mg强的松=4mg美卓乐，也就是一片抵一片。

B1999：对，她就是这么换算的。因为我吃506和骁悉，就让我吃半片美卓乐。我那时指标好，就让吃半片。

C1995：据说美卓乐胖脸的副作用比小强大。

E1994：是的，美卓乐激素脸更厉害。

F1997：你可能开始还要加到3到4粒，等蛋白没了再慢慢减。不能减得太快，减得太快还会出现反复的。你就是减激素减的出现问题的。雷公藤效果不好。激素你减了多久出现的蛋白尿呢？

B1999：一年后吧。吃啥药效果好啊？

F1997：吃国产激素就行。

B1999：那我吃一片强的松行吗？

D1998：一片肯定不行。

F1997：你开始加到4粒吃一段时间查一下看看吧。这个你要自己决定，我只是和你说了看病友处理这个问题的经验技术。你可以问问你的主管医生，要是有好的方法更好。

B1999：吃一周还是一个月检查？

F1997：吃一周查一下看看。要是蛋白没有了，就再吃几天开始减。

B1999：嗯，这个挺简单的，吃一周检查看看。

E1994：建议做个肾穿帮助诊断，有针对性地处理，医生对蛋白尿的处理也很棘手。找不到原因，有可能蛋白尿没解决还引起新的问题。

F1997：不要做肾穿，再小的伤害也不要。

B1999：据说做了肾穿也没办法治疗。

E1994：如果肾穿结果是没办法，那你只能按肾功能不全来处理，尽可能延缓慢排进程，其他处理都是徒劳。先控制好血压，纠正贫血，到后来就是调节电解质，防止酸中毒。

B1999：对， 我现在就按延缓慢排进程。

B1999：她上个月让我吃了5、4、3、2、1的激素了，每天递减。

A1992：有了蛋白尿，减激素需要慎重慎重点！我住院，医生给蛋白尿上激素，第一次吃12片。正常后，也需要稳定2周后开始减量。

F1997：也见过一个老病友，他自己处理这个问题，最多吃8粒处理好的。医生给他处理不好了，也是没办法才这样自己做的。

B1999：时间长了都会自己调药了。

D1998：对，时间长了，我的病友，都是一有蛋白尿，就自己上4粒，再慢慢减下来。

F1997：是的，就是好了也要巩固一下再慢慢减。减的时候不能过快，要四分之一的减。

H1990：我们这里降蛋白不再吃激素了，吃洛丁新。

B1999：我吃洛丁新降血色素。*主任让吃科素亚也降蛋白。

F1997：我和两个病友说了，也是医生处理了多次没好没效果，我和他说了，他自己决定的都好。
    我们手术下来后第一天是10粒，一天减一粒到4粒。
    我见过一个减激素后两年多出问题的。激素不是你减了马上出现问题，是过一段时间才出现。

A1992：这个自己减激素减出事的多了！我知道好几位。

F1997：是的，激素是很重要，尤其是我们这些低药量低浓度的。

E1994：对处理蛋白，肾友中用得多的办法有：1.加激素；2.加百令、骁悉；3.加雷公藤、益肾丸、火把银花片之类；4.用沙坦类降压药（科素亚之类），五花八门，关键是哪种有效难说。

F1997：不要小看了这一粒激素，很大作用的。

A1992：还有两位高人，自己减环孢，余下的卖点，半年后哪都不好了！后悔呀！代价太大了！

F1997：药量是吃的越少越好但要起作用才行，才是相对最低量。我们的经验技术也是很多前辈用代价换来的。有些问题处理可能比医生的方案管用，但是只能我们自己给自己做决定才行，对别人只能说是建议参考。

D1998：每个人的耐药性不同，效果也不同。

F1997：很多经验技术老江湖是不敢和医生说的，他们叫嚷要骂人的，动不动就说你是医生还是我是医生啊。

I1994：哪怕1／4片的激素微妙减低也会出现大问题。

B1999：主任说让我把尿蛋白整下去。

F1997：他给你出了什么处理方案让你把尿蛋白整下去啊？

B1999：吃雷公藤和肾炎康复片，再加科素亚。

F1997：石家庄的那个病友吃了一个来月强的松才消失不见尿蛋白的。
    我们大家也是希望大家都好好地长久活下去。
    你要是加激素就不要吃雷公藤了。

B1999：好的，吃一个星期看看。

F1997：你吃百令胶囊了吗？不要吃肾炎康复片了，还不如百令胶囊好。

B1999：我吃金水宝。我吃百令嘴起泡，吃金水宝就没事。

F1997：金水宝也可以。激素你加到4粒。你吃激素这几天会感觉身体燥热的。

C1995：我是长期隔日吃20mg强的松，去年8月犯了一场胃病，体重从62kg跌到59kg，我几乎支撑不住了。那时候胃不好，强的松我就减到3片半多一点了，今年10月31日，我又吃20mg了，因为我发现尿有泡沫的时候增多了，现在尿有泡沫的次数少了。不过我减、加药前后没查尿常规。我现在体重也长了，65kg。

D1998：我强的松吃1片。我是对强的松有耐药性，吃多少都没有用，所以就减下来了。

A1992：我强的松吃2片，10mg。

J1999：我每天2粒强的松。

K1998：我一个月吃30粒强的松。

L1995：我每天吃半颗强的松。



C1995：有一个研究，《撤除糖皮质激素对肾移植受者发生尿微量蛋白的影响》，入选撤除泼尼松的肾移植受者，HLA匹配位点数高，移植前均采用抗体免疫诱导；移植后均采用以环孢素A或他克莫司+吗替麦考酚酯二联免疫抑制维持方案。
    在泼尼松撤除后观察到的表现：
    （1）在撤除泼尼松后6个月，两组患者尿α1-微球蛋白明显升高，环孢素A组出现1例尿蛋白弱阳性，而他克莫司组无。
    （2）撤除泼尼松后24个月，两组尿微量蛋白全部升高，24h尿蛋白定量明显增加。其中环孢素A组尿蛋白阳性率高达68.8%(11/16)，而他克莫司组亦高达52.6%(10/19)。
    （3）撤除泼尼松后2年，环孢素A组血肌酐(140.3±20.7)水平、急性排斥率(5/16，31.3%)均高于他克莫司组(P＜0.05)。
    作者认为，上述表现是因环孢素A和他克莫司两种钙调磷酸酶抑制剂药物的肾毒性，再加上撤除泼尼松后可能有助于排斥的发生这二个混合作用所引起的。除此之外，长期服用钙调磷酸酶抑制剂药物，可致高血压、痛风等，这些疾病亦可导致肾脏等靶器官的损伤，引起肾小球滤过膜屏障受损，而引起尿微量蛋白渐增多，进而加重肾小球内“三高”状态，加速肾小球硬化，促进肾功能减退，最终结果与蛋白尿的量成正比，影响移植肾长期存活。
    但是应该说，泼尼松的撤除在微量蛋白尿的出现中扮演着更为重要的角色。
    这不仅是因为：泼尼松具有多种免疫抑制作用和非特异性抗炎作用，且其非特异性抗炎作用在防治实体器官排斥反应中的作用近来被广泛报道。小剂量泼尼松主要通过与其受体结合而调节相关基因的转录与表达，虽起效缓慢，但其作用不可小视，而且部分微量蛋白尿逆转分析结果亦证明了这点。
    当加服10mg/d泼尼松后12个月，环孢素A组2例尿蛋白转阴，他克莫司组3例转阴，尿微量蛋白及24h尿蛋白定量才明显下降，最后可能因为造成的“毒性”和“排斥”损伤不能完全愈合，故仍有部分尿蛋白未恢复正常或仍处于高于参考值的水平。
    可见肾移植受者早期(1个月内)撤除泼尼松对尿微量蛋白的发生影响较大，即使加服泼尼松后也难以完全达到正常水平。在目前供体材料紧缺、活体移植尤为珍贵时刻，作者认为肾移植后早期撤除泼尼松具有一定风险性。

C1995：“撤除激素”的研究和盲目跟风害了很多人！它只成功了极少数移植受者，成就了某些厂商。

A1992：对！


M1994：我停激素10年多了，现在也有尿蛋白2+，吃了科素亚和黄葵，2个多月了，想问一下，需要再加点药吗？

C1995：什么原因停激素的？

M1994：因为一直吃4分之1太麻烦，自己停的。

C1995：那又是什么原因要吃1／4片呢？

M1994：是主治医师给减的。

F1997：出现蛋白尿你及时加上激素可能会恢复。

M1994：停10年多了，还能再加上激素吗？

F1997：要看你其它药量的多少。

M1994：我吃山地明3粒75毫克，小溪早3晚3。

F1997：加药减药要综合考虑自身的情况而定，因人而异。你现在肌酐、血色素多少？

M1994：肌酐70，血色素正常，就是尿蛋白2+。

F1997：你的量够低的了。

M1994：看了你们昨晚聊天记录，知道加激素可以降低尿蛋白。我可以加激素吗？怎么加？

F1997：用激素把尿蛋白处理好再说吧，你要及时处理尿蛋白这个问题，不能拖，时间长了就不好处理了。

M1994：被尿蛋白困扰2个多月了。现在吃了科素亚和黄葵，虽然有点降低，但是效果不好。

F1997：你要口服就吃4粒强的松，等没有尿蛋白了再慢慢减，就是说没了也要吃几天巩固一下再减药量。
石家庄的那个病友吃了一个多月才好的。

M1994：吃4粒需要吃几天再去复查？

F1997：吃5天后就可去复查。要及时查尿常规和血常规，最少一周查一下看看。吃激素人会感觉有点燥热。这是我们自己没有办法的办法。

M1994：是啊！不试怎么知道。只要尿蛋白没了，燥热点没关系。

F1997：只要是肌酐不高，血色素没降低，一般肾功能是好的。

D1998：只要对激素敏感的，基本4片可以搞定。

M1994：OK！搞定我的尿蛋白，算是了了一桩心事。

F1997：如果是肌酐慢慢升高，血色素下降，有蛋白尿，就没什么好办法了，这样基本就是慢性排异开始了，只能维持了。

M1994：我现在肌酐70，血色素正常，可能性还是很大的。

F1997：一般吃一周会有见好的迹象。


N1999：今天刚化验，尿里蛋白一个加号，怎么办？

C1995：科素亚加螺内酯治蛋白尿，是中庸先生首先提出的，很多人用后都取得了不错的效果。但你首先要检查一下蛋白尿的原因，是免疫药长期不足引起的？是新发或复发移植肾肾病？是免疫药的副作用？是一过性蛋白尿？

N1999：我就是二联用药，去年才加的激素。停了近16年的激素，就是因为白细胞低。我是吃2个骁悉，环孢素100和125mg交替，浓度53，主任说低。

E1994：我始终保持一片小强，不敢减。

C1995：可以说1片小强就是最低维持剂量了。5mg激素也不会有什么大的副作用了。在骁悉、506使用前，激素维持治疗剂量有个参考值：0.1～0.15mg／kg／d，我认为这个参考值今天仍然有用。激素最大的好处是长期应用没有肾毒性，省钱。

O1997：我来说说强的松对我的影响。十年前看到有资料说强的松对血管的影响，所谓双刃剑，有利有弊，还看到不少人都不吃它了，自认为已经近十年了，没什么事，再加上我们本地也确实没什么医生可以咨询，手术医生老早就回广州，这调药的事就是自己，结果可想而知，停药有一年左右吧，也没去检查，自己玩完。强的松没吃，硫唑嘌呤也改吃国产货，就只有环孢素一种药新山换成新赛斯平。这个小强还真不能少，现在每天一颗5mg，新山150mg。我都二进宫了。再也不敢随意调药了。当时药费也是问题，没医保，为了省钱而减药。看医生还是勤快些好，有问题马上纠正。

F1997：对的执行，不对的可以不执行。

N1999：这变化太快，我上个月20号化验全正常，在北京，今天就一个尿蛋白了。

D1998：感冒了？疲劳过度也会引起蛋白。一次检查，说明不了问题，别担心，过几天再查一下。

L1995：有可能是医院误查，我也碰到过两次，第二天再查就没有蛋白。

N1999：但愿如此。下周我再查个。

D1998：我有一次在**医院复查，出来结果，蛋白3个加。我当时就傻了！吓得我在门诊的那个角落里哭了！后来朋友说你都好好的，不可能，我接着就去再查一次，哈哈，啥都没有。

N1999：也许我这个月上课太累了。

F1997：自己要对自己的身体有所感知了解才行，对自己细心一点，出现问题也好查找原因。

E1994：偶尔出现不必紧张，疲劳、感冒都有可能，过段时间复查一下尿常规。我也曾查出过尿蛋白，复查又没啦！

N1999：生活不规律，晚上睡不着，早上起不来。

D1998：不能太累！2014年之前，我肌酐都是100之内，就是朋友开超市，我去帮忙3个月，瘦了8斤，蛋白出现+-，吓死我了！到**医院，住院后啥都没有了！再也不敢过度劳累了。

N1999：谢谢大家给我宽心！

P1998：一定要吃强的松，关系到长短问题。




【附录：群外观点倾向性摘录】


▲一位老移友关于减激素的经验和建议：

    身边有减激素出问题的人，近几日了解，发现许多出问题的人大多都伴有尿蛋白，他们的激素减到1片或更少。
    我想问他们，你们激素两片和一片有什么大的区别，除了心理上？但在蛋白尿作用上是不同的，即使你的激素外其他用药用的再好，但激素量低，一旦出现蛋白尿，我认为不能排除长期激素低引起的。而出现尿白尿如果控制不住——这时加激素可能也没用，必然年久失功！
    那么，为什么不未雨绸缪，把出现蛋白尿的因素减到最低？
    大部分人减激素过程中没问题，但一小部分出了问题，这样人见过几个。可以说个体差异，所以撤激素没问题的人不用担心，你们是正常的大多数。
    但减激素及其他药建议在减药第一周、第二周、第四周、两个月、三个月后化验检查，千万不要大意。有人三个月后才发现问题！另外，减到两片后，激素要1/4片地减，更安全。
    本人二十年来三、四次从两片减药过程中，减1/4片出现尿蛋白，及时加上来都控制住并恢复阴性，包括最近强的松换美卓乐后试着减，只是这次大意，因过年，两周后查，出现蛋白+1及时加上来，并配合ACEI，两周后化验再一次正常。
    药浓度我还是建议大家高一些，再一次说有个体差异，所以不建议追求最佳平衡。
    我，二十年来，环孢浓度从没低于过100，期间因一日本回国的四十多岁的博士给我减药后出现尿蛋白长达半年及肌酐升至190，也多次因减激素出现尿蛋白，还好都及时发现并采取相应措施后恢复正常。很幸运！我已经十多年不去见专家教授了，怕他们给我乱指导，我自己已经做到个体用药，虽然不一定正确，但换个角度，长期存活，就是正确！
    因减药出现问题并最终导致移植肾失功，二十年来，我见过的多了，有几个都是十年以上减药出现的。有的人都没了，很可惜！
    虽然还有非常少见的移植多年后完全停掉免疫抑制剂的个案，但只是个案。二十五年以上只用嘌呤的我身边有两个，现在还很好。但你们知道与他们同期做的还剩下几个吗？虽然全国很多。所以，建议大家还是谨慎些！

来源：微信公众号-移植资讯中心 2016-11-16 道法自然《术后是否能撤销激素？》


▲闵志廉（第二军医大学长征医院全军泌尿外科中心）：

    （尽管免疫抑制剂新剂型不断出现，但）尚未见一种药物可以替代激素的作用。在临床上我们也常见到，确有不少患者不能停用激素，有的即使减少2.5mg也不行，会立即发生排斥反应和蛋白尿，但也有患者停了激素也无影响。虽然也有人提出按个体的激素受体情况来调整用量，但如何掌握、如何用好激素仍是个问题。
    结合临床经验，目前大部分的意见是：激素在免疫调节上仍有独特的作用，激素+MMF+CsA(FK506)仍是目前主要的三联抗排斥方案。至少一年内还不能停用激素，但可根据个体情况减少用量，特别在早期用量可以比以往书上的常规用量减少。但临床上的确遇到有些患者不能停用激素，因此，无激素并发症的患者可以长期应用，大部分患者的用量在5～10mg/d范围，部分患者有排斥反应时可适当加大至10～15mg/d左右，一般不要超过20mg/d。有明显激素并发症的患者可考虑停用激素，但应加强随访观察，激素减量应缓慢，每次减2.5mg/d左右，并应观察一段时间，约1～2个月以上。如发生排斥反应，处理后可将激素调整到原来的剂量。至于停用激素后的长期结果，与慢排的关系等问题尚缺少报道和研究。

来源：《肾移植后排斥治疗中如何用好激素》-《肾脏病与透析肾移植杂志》 2002年4月 第11卷 第2期


▲张玉海（首都医科大学附属北京友谊医院）：

    激素维持治疗的剂量：选用Pred，术后1个月内每日30mg，从第二个月开始每个月减5mg，减到15mg后维持治疗一年。以后改为每日10mg。
    肝损害时激素的用法：在减少环孢素(CsA)和硫唑嘌呤(Aza)的同时，加大激素的用量至30～40mg/d，有利于肝脏功能的恢复。可将CsA改换成FK506，对减低肝毒性有一定作用。
    对外周血白细胞减少的患者用药：一般为免疫抑制药物所致骨髓抑制白细胞减少，应停用Aza及减少CsA的用量，适量增加激素的用量。
    消化道出血及严重感染的用药：对于消化道出血及严重感染的患者，应首先考虑保存患者生命而后考虑保留移植肾的治疗方法，必须减少激素用量或停用激素。
    骨病时的激素治疗：肾移植患者骨质疏松是多种因素造成的，激素的应用只是其中因素之一。一旦发生骨质疏松即使停用激素，骨质疏松也难以治愈，为了防止因应用激素病变继续发展，可尽量减少激素的用量。

来源：《浅谈激素在尸体肾移植中的使用》-《肾脏病与透析肾移植杂志》 2002年4月 第11卷 第2期


▲徐琴君（上海市第一人民医院肾内科）：

    本人从事肾移植患者随访20余年来的体会，对于应用糖皮质激素的意见是：虽然免疫抑制剂在不断的进展，……但糖皮质激素的免疫抑制作用目前仍然不能完全被替代。所以在早期糖皮质激素药物不宜减量，而在3个月后维持剂量可较以往适当减为半量，一年后若无严重并发症，仍需应用小剂量7.5～10mg/d维持，则更为安全。
    在随访病例中，有不少患者在移植后10年发生复发性肾炎、肾功能减退，予以增加糖皮质激素剂量，血肌酐恢复正常，以后再逐渐减量维持。对于有严重并发症的患者，如上消化道出血、出现精神症状、糖尿病、股骨头坏死的患者、儿童进入发育期，我们大都积极停药。

来源：《尸体肾移植后预防排斥反应时使用激素的观点》-《肾脏病与透析肾移植杂志》 2002年4月 第11卷 第2期


▲凌建煜、邱丰、刘炜（上海第二医科大学附属仁济医院肾移植中心）：

    维持治疗中的糖皮质类固醇：笔者对术后采用三联疗法、免疫抑制充分、一直未发生排斥的患者，Pred的剂量为术后一个月30mg/d，三个月20mg/d，六个月10～15mg/d，一年5mg/d。在维持治疗中如发生急性排斥并经纠正以后，Pred和其他的免疫抑制剂的剂量恢复至未发生急性排斥时的剂量。
    在长期维持免疫抑制治疗中是否可以停用强的松？答复是明确的：“否!”糖皮质类固醇在免疫抑制治疗中的重要角色以及它自身的药理特点，使它处于一个使人“又爱又恨”的地位。其实，不妨作一冷静的回顾和分析，哪一个免疫抑制剂不是使人“又爱又恨”，“恨”多“爱”少的免疫抑制剂已被淘汰，仅“爱”而无“恨”的免疫抑制剂还未产生。国内、外的大量数据已经表明，发生过急性排斥的患者不宜停用类固醇，未发生过排斥，肾功能稳定的患者在停用类固醇后约有50%左右的急性排斥发生率。余下未发生急性排斥的患者及其主治医师中，有相等比例则处于焦虑、担心之中，惟恐哪一天急性排斥要发生。笔者发现，长期应用小剂量类固醇的患者中，副作用发生的比例并不高，不值得冒排斥风险停用类固醇。也有些免疫抑制方案中在停用了类固醇后，加大了其他免疫抑制剂的剂量，以防止急性排斥的发生。这只不过是以一种副作用来代替另一种副作用。当然，在类固醇出现明显副作用则应另当别论了。

来源：《对糖皮质类固醇应用的一些认识》- 《肾脏病与透析肾移植杂志》 2002年4月 第11卷 第2期


▲朱同玉（复旦大学附属中山医院，上海市器官移植重点实验室）：

    激素撤除对受者的糖代谢、脂代谢以及骨质疏松等多方面的改善是显而易见的，这也是多项研究中共同的结论，是撤除激素方案的正面效应，因而推广激素撤除方案具有一定的优势和合理性。同时，大部分临床研究也都表明，激素撤除后，肾移植患者的排斥反应发生率都有不同程度的升高，这是撤除激素的负面效应，也是大家对激素撤除的顾虑。
    免疫性肾病(如IgA肾病、慢性肾小球肾炎)的受者中，激素不但发挥抗排斥作用，同时对于肾脏原发病也有预防复发的作用。因此，对于原发性为免疫性肾病的患者，采用小剂量激素的维持治疗会更加稳妥，对于原发病为糖尿病和多囊肾等非免疫因素的患者，激素撤除安全性可能会更高。

来源：《撤除激素，需要从艺术变为科学》-《肾脏病与透析肾移植杂志》 2015年02月 第24卷第1期


▲陈劲松（南京军区南京总医院肾脏科 国家肾脏疾病临床医学研究中心全军肾脏病研究所）：

    我们在肾移植术后应用激素治疗的方案为术后1、2、3天分别予甲泼尼龙1.0g、0.5g、0.5g静脉滴注，第4天予80mg/d口服，以后逐日递减10mg至20mg/d维持，至术后3月减至15mg/d、6月减为10mg/d、12月减至5mg/d长期维持。
    如果移植后受者存在以下情况，我们认为不能停激素，并且应该密切观察肾功能及尿液检查，以便随时调整免疫抑制剂剂量，包括增加激素的剂量：(1)存在排斥反应的高危因素，如术前群体反应性抗体(PRA)高于正常、人类白细胞抗原(HLA)错配位点多、术后出现急性排斥反应等情况，这类患者若停激素，往往导致急性排斥反应，影响移植肾的长期存活率。(2)原发病为复发高危因素，如原发病为局灶节段性肾小球硬化(FSGS)、膜性肾病(MN)等，此类受者在术后要维持一定剂量的激素治疗，以免停激素后出现原发病复发。(3)术后已经出现尿检异常的受者，如蛋白尿或血尿，则需根据移植肾活检病理，在调整激素用量的情况下，加用其他药物治疗。(4)术后因药物不良反应已停其他免疫抑制剂的受者，如因神经钙调蛋白抑制剂(CNI)肾毒性停CNI的受者，或因骨髓抑制等停吗替麦考酚酯等情况，也应慎重停、撤激素治疗。(5)对于因一些特殊并发症采用特殊免疫抑制方案的受者，我们不主张停激素，如因肿瘤已停CNI，切换为西罗莫司的受者。
    如果受者存在以下情况则应选择适当的时机停止使用激素：(1)原发病为糖尿病肾病或肥胖患者(体质量指数＞25kg/m^2)，在肾移植术后往往存在难以控制的高血糖，术后应首先考虑撤减激素，避免严重高血糖造成的并发症。(2)术前存在心血管疾病，如冠心病、动脉硬化斑块等，对这类患者除停激素外，还应加服降脂、降糖及抗凝药物进行综合治疗。(3)术后出现严重高血脂、高血糖，部分受者虽然术前无高血糖、高血脂，但术后出现严重的高血糖和高血脂，可能是CNI对这类受者的胰岛细胞功能和脂质代谢产生了特异性的影响，此时除了将CNI的治疗窗浓度尽量维持在最低值外，也应该选择适当的时机停激素，以减少其对心血管系统的影响。(4)儿童受者，为避免激素对生长发育的影响，应及早停激素。(5)术后出现钙磷代谢紊乱，骨质疏松，此类受者应该停激素，并予补钙等措施。另外，在停激素的同时，我们强调应密切监测受者的免疫功能状态，如外周血CD4、CD8细胞、免疫球蛋白及调节性T细胞水平等，根据受者检查的具体结果相应调整。

来源：《肾移植受者术后激素撤减的体会》-《肾脏病与透析肾移植杂志》 2015年02月 第24卷第1期


▲张克勤（第三军医大学大坪医院泌尿外科）：

    目前激素撤停的方案有三种：小剂量使用、完全不用及逐步撤除。小剂量使用的方案可能更受推崇，有报道认为在他克莫司(FK506)、吗替麦考酚酯(MMF)的保护下，早期小剂量(5mg/d)泼尼松的使用并不增加排斥反应风险，同时也未增加代谢紊乱的风险。在完全不用激素方面，有报道称对于使用了单克隆抗体诱导治疗的“低危”患者完全不用激素，但随机前瞻性研究证实这种方法会增加发生急性排斥反应的风险，并导致慢性间质纤维化及肾小管萎缩(IF/TA)，不利于移植肾远期成活。关于逐步撤除的方案，目前有观点认为早期撤除(数周内)比晚期撤除(1年后)的急性排斥发生率更低，甚至建议如果1年后没有撤除激素就不再主张撤除，因为这样会导致排斥，但关于1年内撤除激素最佳时机尚无定论。虽然多数主张术后6个月逐步撤除激素，但并无有利证据支持。

来源：《肾移植术后撤停激素的体会》-《肾脏病与透析肾移植杂志》 2015年02月 第24卷第1期


▲左富姐、王立明、冯小芳、闵敏、韩澍（上海市浦东新区人民医院肾内科，上海长征医院器官移植中心，上海市闸北区中心医院肾移植康复科）：

    入选撤除泼尼松的肾移植受者，HLA匹配位点数高，移植前均采用抗体免疫诱导；移植后均采用以环孢素A或他克莫司+吗替麦考酚酯二联免疫抑制维持方案。
    在泼尼松撤除后观察到的表现：
    （1）在撤除泼尼松后6个月，两组患者尿α1-微球蛋白明显升高，环孢素A组出现1例尿蛋白弱阳性，而他克莫司组无。
    （2）撤除泼尼松后24个月，两组尿微量蛋白全部升高，24h尿蛋白定量明显增加。其中环孢素A组尿蛋白阳性率高达68.8%(11/16)，而他克莫司组亦高达52.6%(10/19)。
    （3）撤除泼尼松后2年，环孢素A组血肌酐(140.3±20.7)水平、急性排斥率(5/16，31.3%)均高于他克莫司组(P＜0.05)。
    当加服10mg/d泼尼松后12个月，环孢素A组2例尿蛋白转阴，他克莫司组3例转阴，尿微量蛋白及24h尿蛋白定量才明显下降，最后可能因为造成的“毒性”和“排斥”损伤不能完全愈合，故仍有部分尿蛋白未恢复正常或仍处于高于参考值的水平。
    可见肾移植受者早期(1个月内)撤除泼尼松对尿微量蛋白的发生影响较大，即使加服泼尼松后也难完全达到正常水平。作者认为，在目前供体材料紧缺、活体移植尤为珍贵时刻，肾移植后早期撤除泼尼松具有一定风险性。

来源：《撤除糖皮质激素对肾移植受者发生尿微量蛋白的影响》-《中国组织工程研究》 2014–08–30 第18卷第36期


▲王振，付迎欣（天津市第一中心医院器官移植中心）：

    糖皮质激素被认为是过去几十年里长期有效免疫抑制的重要组成部分。随着新型免疫抑制剂的广泛使用和不断进展，在低危移植患者中撤除糖皮质激素，并不能否认糖皮质激素在肾移植患者中的意义。
    虽然撤除糖皮质激素的尝试越来越多，但目前仍没有证据表明其对于移植物长期存活的改善。
    现行小剂量激素维持治疗的副作用较小，减少或撤除糖皮质激素时，应仔细衡量撤除糖皮质激素的副作用以及移植患者可能出现的移植肾功能不全。

来源：《糖皮质激素在肾移植中的应用》-《实用器官移植电子杂志》 2014年3月 第2卷第2期