4例肾移植后三发性甲状旁腺功能亢进症的诊治经验

大光

　　三发性甲状腺功能亢进是指在长期低血钙引发继发性甲状旁腺功能亢进基础上，甲状旁腺受到长期刺激而出现的增生成一个或多个有自主分泌功能的腺瘤。《中国疗养医学》2016年第25卷第11期报道4例肾移植后三发性甲状旁腺功能亢进症的临床诊治经验，摘要如下，以供学习。

　　一、临床资料 　

　　1.一般资料：　

　　本组4例患者，均为男性；年龄38～54岁，平均43.5岁；肾功能不全时间：2年6个月～10年，平均87.25个月；血液透析时间：2～6年，平均3.5年；发病时间肾移植后1个月～1年3个月。

　　血液透析期间均服用骨化三醇及钙剂治疗。

　　肾移植后免疫抑制剂方案：均采用霉酚酸酯＋他克莫司＋激素三联抗排异治疗。

　　2.临床表现及辅助检查：

　　4例患者，1例表现全身酸痛，1例尿量减少伴移植肾区胀痛，1例为突发肉眼血尿，另外1例无临床症状。

　　血肌酐情况：2例患者血肌酐稳定，维持在原有水平，另外2例血肌酐升高。

　　血钙情况：2例血钙升高，2例血钙正常。

　　全段甲状腺素均升高，212.9～448.0ng/L。

　　彩超检查均提示移植肾泥沙样结石，2例伴有移植肾输尿管结石。3例提示甲状旁腺腺瘤，1例提示甲状旁腺增生。

　　二、治疗　

　　术前完善血常规、生化、胸片、心电图，心脏彩超、凝血系列等检查，确保患者心肺功能可耐受手术。患者术前禁食水，提前2h服用免疫抑制剂。患者全身麻醉，于胸骨上切迹上方2横指处沿着皮纹作弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，充分显露甲状腺后依据术前检查结果分别切除患者增大的甲状旁腺，3例患者术后病例诊断甲状旁腺腺瘤，移植肾泥沙样结石消失。

　　2例移植肾输尿管结石行输尿管切开取石治疗，术后血肌酐降至原来水平。

　　术后1例全段甲状旁腺激素降低，最低7ng/L，予以口服骨化三醇软胶囊及补钙治疗4个月，血钙降至正常。

　　另外1例甲状旁腺增生患者，钙磷水平正常，嘱多饮水，间断口服排石药物治疗。

　　三、随访结果 　

　　对本组4例进行了随访，随访最长7年，最短6个月。3例手术后患者甲状旁腺腺瘤未发现复发，全段甲状旁腺激素维持在正常水平，血清钙、磷在正常范围内。

　　保守治疗1例，随访10个月，全段甲状旁腺激素维持在210ng/L左右，血清钙、磷在正常范围内。

　　四、讨论　

　　1.病因：

　　继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾功能衰竭患者的常见并发症之一，其病因与体内钙磷代谢紊乱有关，并随病程的进展而症状逐渐加重。该4例患者因慢性肾功能不全尿毒症期行肾移植，术后肾脏功能得到了完全替代，但出现非钙磷异常所致，而是由于甲状旁腺增生腺体过度活跃形成的腺瘤或增生，即三发性甲状腺功能亢进。

　　三发性甲状旁腺功能亢进症的发生可能与肾移植前肾衰及血液透析时间有关，长时间慢性肾衰病程及血液透析加重了甲状旁腺功能亢进，减少了增生腺体恢复的可能性，增加了肾移植后产生自主分泌甲状旁腺激素的风险。

　　2.临床表现：

　　甲状旁腺功能亢进是全身代谢性疾病，可出现各系统的临床表现，如乏力、纤维性骨炎、骨折、免疫力低下、加重肾性贫血及周围神经等病变。主要靶器官为骨和肾。甲状旁腺激素的生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡，它促进破骨细胞的作用，使骨钙溶解释放入血，致血钙和血鳞浓度升高，大量的磷酸钙沉积于肾脏形成泌尿系结石，从而为肾移植后4例患者出现移植肾及输尿管结石的原因，因为高血钙对周围神经的刺激，从而出现全身酸痛等症状。本组4例患者2例出现高钙血症，2例血钙正常，可见血钙水平与临床症状并非一一对应关系。

　　3.诊断：

　　血清钙和全段甲状旁腺激素检测是诊断继发性或三发性甲状腺功能亢进的可靠手段，同时多普勒超声可以观察有无甲状旁腺腺瘤或增生，以及腺瘤的大小、形态、结构、血流供应情况。

　　4.防治：

　　手术是治疗甲状旁腺腺瘤唯一有效的方法，本组3例行甲状旁腺腺瘤切除的患者均取得理想效果。1例患者术后出现全段甲状旁腺激素减低，考虑为高功能腺瘤切除后甲状旁腺激素分泌不足所致，随时间推移，受抑制的甲状旁腺分泌功能恢复，4个月后全段甲状旁腺激素逐步恢复正常水平，此期间需要对症补钙及活化骨化三醇治疗。

　　对于慢性肾功能不全尿毒症期或肾移植后早期的患者往往重视电解质的检测，而常常忽视全段甲状旁腺激素的检测，尤其是长期血液透析的患者或出现移植肾结石的患者应该监测全段甲状旁腺激素，加强对三发性甲状旁腺功能亢进疾病的认识，对于甲状旁腺腺瘤仍应积极手术切除治疗；若单纯甲状旁腺增生，血清钙磷水平正常，无其他临床表现，可以暂缓手术治疗，是否会出现骨质疏松、移植肾功能损害，仍需要临床观察。

本文摘自于《肾移植后三发性甲状旁腺功能亢进症的临床诊治》，仅供分享学习，完整准确内容请查阅原文。
原文作者：张明 杨其顺
作者单位：解放军281医院泌尿外科
原文来源：《中国疗养医学》 2016年 第25卷第11期