Kalantar-Zadeh K教授：慢性肾脏病营养治疗的最新研究

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慢性肾脏病患者如何进行营养治疗？Kalantar-Zadeh K教授进行了回顾盘点
作者：浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心 黄晓涵
来源：【原创】肾事管家（2018-01-12）


　　世界上大约有10%的成年人口存在慢性肾脏病，而维持性透析治疗以及肾移植需要很大的经济支出，所以营养疗法正越来越成为一种慢性肾脏病的重要治疗策略。11月份出版的新英格兰杂志中，Kalantar-Zadeh K教授等人回顾盘点了目前慢性肾脏病患者的营养管理知识。

　　随着慢性肾病的进展，食物和自身蛋白质代谢产生的含氮产物不断累积，可能会导致味觉、嗅觉产生变化，食欲下降。而在尿毒症影响下，小肠上皮细胞、微生物功能发生失调，可能会导致胃肠道的营养吸收功能失常。肌肉组织和脂肪组织的萎缩也可能会随着肾功能的衰退而进展。因此，慢性肾病患者常常存在蛋白质-热量耗损（Protein-energy wasting, PEW），并需要饮食调整。

　　除了饮食调整，营养疗法可以帮助控制尿毒症及其部分并发症，如水电解质、酸碱失调，水钠潴留，矿物质和骨代谢异常等等。事实上，在病人有意愿的情况下，营养干预甚至可以作为一种保守治疗方法，来延迟透析开始的时间甚至避免透析治疗。

　　下文将从几个方面来回顾点评成人慢性肾脏病营养治疗。


1　蛋白质　

　　摄入的蛋白质的质量和数量是否是肾脏病的危险因素一直存在争议。实验提示，蛋白质每日摄入量长期超过1.5克/公斤体重可能会引起肾小球高滤过，以及促炎症反应基因表达，而后者被认为是肾脏病的危险因素。 另一方面来说，高蛋白饮食是一个广为应用的减肥增肌方法，而已有证据表明它会加重高血压以及糖尿病人群的蛋白尿。不过它对肾脏的影响尚不清楚。

　　为什么蛋白质摄入量及摄入种类会影响慢性肾病的潜在风险呢？动物模型告诉我们，低蛋白摄入会使入球动脉相对收缩，并降低肾小球球内压，而高蛋白摄入则会使入球动脉相对扩张，进而提高肾小球滤过率。长此以往，超滤状态会损伤剩余的肾小球功能。 因此，低蛋白饮食在慢性肾病人群中被认为存在作用于肾前的效应，能增强血管紧张素通路调节器的作用，进而舒张出球动脉并最终降低球内压力。

　　但临床试验上的结果略有分歧。MDRD研究（The Modification of Diet in Renal Disease study）表明，低蛋白饮食减缓慢肾脏疾病的进展的作用极为微弱。不过这个研究存在诸如样本量小，随访时间短等很多问题。其他大多数临床试验以及纳入了MDRD研究的meta分析都提示，限制蛋白质摄入量对肾脏病的治疗有益。

　　近期有一队列研究用食物频率问卷法得到的结果表明，红肉及加工肉制品如培根、火腿、腌肉等与慢性肾病危险度增高相关，而含有较多豆类、坚果和低脂食品的饮食危险度较低。

　　综上所述，目前的证据支持低蛋白饮食能减少蛋白尿，而其降低球内压的作用对各种蛋白尿及CKD早期肾功能缺陷发生前，尤其是过往一直为高蛋白饮食的患者，有重要意义。

　　另一方面限制蛋白质摄入也能减少尿素产生，从而减轻氮质血症，同时也会减少其他尿毒症毒素的产生。

　　虽然尿毒症的症状能一定程度上通过低蛋白摄入减轻，但如果把它作为避免进入透析的治疗方法，则尚需要更多研究来检验其有效性和安全性。

　　目前来说每公斤体重每日0.6～0.8的蛋白摄入在eGFR＜45ml/1.73m^2的人群及蛋白尿＞0.3g/d的人群中是最常被推荐的。而极低蛋白饮食(＜0.6g/kg/d)加上必须氨基酸或其酮酸的方案也在运用。高潜在风险人群如肾切除术后、糖尿病、高血压、多囊肾患者则可能受益于＜1g/kg/d的蛋白摄入带来的低球内压。对于成年人来说0.6g/kg/d的摄入量很少导致营养状态恶化。低蛋白质饮食的安全性和依从性可以通过提供足够的热量（30～35kcal/kg/d）来提高。

2　水钠　

　　在高盐饮食、潜在高血压或者大于55岁人群中，饮食中钠的摄入量和血压水平的关系十分显著。但是由于限制盐摄入的心血管试验大多除外了肾脏病患者，所以低盐对肾脏病的作用还不是很清楚。

　　各观察性研究中，饮食中食盐摄入量和肾脏病进展之间的关系各不相同。一个2016年发表的研究分析比较了3939名患者及其一系列的尿样，结果提示高尿钠（＞4.5g/d）的患者相较低尿钠患者（＜2.7g/d）死亡风险增加45%，疾病进展风险增加54%。此外，心血管事件在钠摄入量大于4g/d人群中发生率明显增加。

　　虽然心血管疾病患者中，推荐的每日钠摄入量通常为2.3g，但是目前没有证据表明肾脏病患者会受益于这么低的食盐摄入水平。因此，通常来说，肾病患者的推荐每日钠摄入量为4g，有水钠潴留或蛋白尿的患者推荐量则为每日3g。失盐性肾病的患者则不推荐严格的钠摄入控制。

　　肾功能不全的患者通常产生等渗尿，因此对于CKD3期患者，推荐每日液体入量不超过1.5升，以避免低钠血症。在高温或其他引起大量不感性失水的情况下，这一限制应该放宽。对有症状性水钠潴留或者低钠血症倾向的患者，通常会用袢利尿剂等加以辅助，因为这类情况发生后，通常预后较差。

3　钾　

　　新鲜蔬菜水果等富含钾的食物对大多数人来说是一个非常健康的选择，它们的纤维、维生素等物质较多，并且消化代谢后产酸少。一些大型心血管疾病或糖尿病高危人群的队列研究显示高尿钾与除高血钾之外所有肾脏并发症的低发生率相关，因此通常来说，对包括有高潜在肾脏病发病风险的人在内的健康成年人来说，每日推荐钾摄入量为4.7g。然而，高钾摄入对CKD分级较高的患者来说却是一个疾病进展的危险因素，并且这一风险独立于血钾水平。

　　另外，在流行病学调查中，较低的血钾水平（＜4.0mmol/l）和较高的血钾水平（＞5.5mmol/l）均与肾脏病的快速进展相关。因此，对有高钾血症，尤其是同时有较高CKD分级的患者推荐限制钾摄入。对有高血钾倾向的患者，推荐的每日钾摄入量为＜3g。

4　磷　

　　对一般人群来说，高血浆磷水平和肾脏病高发病风险相关。在CKD1、2、3期患者中，高血磷通常不太明显，因为循环和组织中的甲状旁腺激素和FGF-23水平会相对升高，并增加尿磷排出。但是升高的甲状旁腺激素和FGF-23可以造成肾性骨病，左室肥厚，血管钙化甚至通过血管和小管间质损伤而加速肾脏病进展。因此，就算病人没有明显的高血磷，控制磷盐摄入也十分重要。

　　低蛋白饮食也能一定程度上减少磷摄入，但其效果有限，且与所蛋白种类有关。例如鸡蛋的蛋清和蛋黄的蛋白质含量分别是3.6g和2.7g，而磷/蛋白质比则分别是1-2和20-30。此外，胃肠道对植物来源的磷吸收率低于肉类来源。

　　综合各种因素，对有中后期肾脏病的病人推荐的每日磷摄入量限制为800mg，具有高磷/蛋白质比值的食物。如加工食品等应该尽量避免食用。但是，对于CKD5期接受透析或者蛋白质-热量耗损高风险的患者来说，过于严苛地通过控制蛋白来减少磷摄入可能会导致不良预后。因此，个体化的营养方案联合磷结合剂可能是最佳选择。

5　钙和维生素D　

　　肾功能不全相关性的1,25二羟维生素D3的减少，经消化道吸收的钙相对减少。但是，离子钙的被动扩散可能导致钙失衡，而这一失衡又可能因为甲状旁腺亢进引起的尿钙排出减少而加重。消化道的钙吸收特性与不同来源的钙元素解离常数及生物利用度有关，举例来说，钙的柠檬酸盐比醋酸盐更容易吸收。

　　有两个研究提示，对3、4期慢性肾病患者来说每日800～1000mg的钙元素摄入能够维持使钙平衡水平稳定。因此，虽然没有肾病的患者每日钙盐摄入量为1000～1300mg，对中后期慢性肾脏病患者，每日所有来源的钙元素摄入总量800～1000mg是足够的。

　　维生素D类似物除了与肾性骨病相关之外，在一些研究中还与蛋白尿减少相关。尽管慢性肾病患者的维生素D需求量和效果在不同人种亚群中略有不同，除天然维生素D以外，仍然需要使用羟化的维生素D制剂以控制继发性甲状旁腺功能亢进。

6　素食与纤维　

　　以植物为主的饮食相比以肉类为主的饮食不饱和脂肪酸、蛋白质、可吸收磷较少，纤维素和单饱和脂肪酸、钾等较多，且有助于倡导运动，而适当通便可以排出部分含氮废物。有研究表明大于50%植物构成的饮食与较好的预后相关。同时，也有动物模型表明，植物来源的蛋白质可以减少慢性肾病患者的心脏损害。

7　碳水化合物和脂肪　

　　非精制的碳水化合物在日常饮食中能量占比通常过半，而在低蛋白饮食中，这一比例可能更高。对肾病患者，碳水化合物的摄入应与和高纤维含量相结合（如全麦面包、杂粮麦片、燕麦和果蔬等），从而减少饮食中的蛋白质及磷，和肌酐、尿素的产生。这种饮食也被认为有助于促进益肠道菌群生产、减少便秘等。

　　各类脂肪中，不饱和脂肪酸可能较为有益。例如，研究提示，n-3多不饱和脂肪酸可能可以减少糖尿病和高脂血症患者的蛋白尿并保护肾功能。另外，目前没有足够证据显示低脂饮食能够改善肾脏病预后。

8　微量元素　

　　一些微量元素不足可能会加重氧化负担、炎症和心血管疾病风险。近期也有研究显示每日800微克的叶酸联合依那普利治疗组相对单纯使用依那普利组疾病进展较慢。慢性肾病的实验模型则提示补充维生素K可以减慢血管钙化。


参考文献：
Kalantar-Zadeh K, Fouque D. Nutritional management of chronic kidney disease. N Engl J Med 2017;377:1765?1776.