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研究对比：别嘌呤醇，非布司他和苯溴马隆，在降尿酸以及延缓CKD患者肾功能进展分析
来源：【原创】 2018-03-17 肾事联盟
尿酸是一种有机酸，分子量168Daltons，尿酸80%产生于细胞核蛋白，来源于动物性或富含嘌呤的食物。而排泄尿酸最主要的器官是肾脏，其次是消化道。
在目前的实践指南中，尽管越来越多的证据表明血尿酸在慢性肾病（CKD）进展中潜在的致病作用，但最近的两项荟萃分析揭示CKD患者降尿酸药物的“边缘性”肾脏保护作用。目前临床上降尿酸的常用药物主要是别嘌醇、非布司他（Febuxostat）和苯溴马隆。
别嘌呤醇：虽然别嘌呤醇是使用最广泛的降尿酸药物，但却存在一个困扰临床医生的问题——致命性的过敏反应，特别是在CKD和老年患者中。
非布司他：非布司他是一种新的黄嘌呤氧化酶（XO）抑制剂，这是由美国食品和药物管理局在2009年批准的，它主要在肝脏代谢，而清除主要通过粪便和尿液。因此，在轻度至中度肾脏病患者中不需要剂量调整。单中心随机试验最近证明非布司他在无症状高尿酸血症CKD患者中可以减缓eGFR的下降。
苯溴马隆：自2003年以来，因为苯溴马隆潜在的暴发性肝毒性，Sanofi-Synthe'labo从美国和一些欧洲市场陆续撤回了苯溴马隆。但尽管有这些个安全问题，苯溴马隆仍在南美和亚洲的国家，包括中国的台湾和日本广泛应用。日本的一项小规模观察研究显示苯溴马隆在CKD患者中有良好的耐受性，并且肾功能在整个治疗过程中稳定。
那么这三种药物在降尿酸以及延缓CKD患者肾功能进展方面有无伯仲良莠呢？看看这篇2017年发表的NDT上的来自台湾的研究能否给我们一些启示。
这是一项纳入从2003年1月到2015年12月，整整跨度有13年的台湾的CKD队列研究，直接比较别嘌醇，非布司他和苯溴马隆在减少CKD进展为终末期肾病（ESRD）风险中的作用。
这篇文中高尿酸血症定义为SUA> 7mg / dL男性或女性> 6mg / dL，主要终点事件是CKD进展至透析，包括血透和腹透。最后一共纳入了874例高尿酸CKD患者，别嘌醇组337例，非布司他组138例和苯溴马隆组399例。中位随访时间分别是别嘌醇组13个月，非布司他组7个月和苯溴马隆组14.6个月。各组平均每日的药物剂量分别是100mg别嘌醇、40mg非布司他和88.9mg苯溴马隆。
这项研究的主要结果是：
１．苯溴马隆组进展为透析的风险明显低于别嘌呤醇组
每1000人年的透析发生率为别嘌呤醇组为128.9，非布司他组为122.9，苯溴马隆组为23.1，相比与别嘌呤醇，使用苯溴马隆组CKD进展为透析的风险明显较低。苯溴马隆组进展为透析的风险未矫正的HR为0.18（95％CI，0.10-0.31），矫正后的HR是0.50（95％CI，0.25-0.99）；非布司他组未矫正的HR为0.78（95％CI，0.42-1.47），矫正后的HR是0.99（95％CI，0.40-2.44）。
２．非布司他更有效地降低血尿酸的水平
非布司他在降低血尿酸水平方面表现出比别嘌呤醇或苯溴马隆更为优秀。 经调整的LSM（the least-square man，95％CI）血尿酸水平与基线相比的变化分别为：别嘌呤醇-1.49（95％CI，-1.82至-1.16），非布司他组-3.71（95％CI，-4.18至-3.23），苯溴马隆组为-2.76（95％CI，-3.03至-2.49）
３．别嘌呤醇组中eGFR的下降却是明显大于另外两组
因此这篇文章给出的结论就是：与传统的别嘌呤醇相比，非布司他更有效地降低血尿酸的水平，苯溴马隆可能更有效降低进入透析的风险，非布司他和苯溴马隆可能更有效减缓CKD患者eGFR的下降。
但是，有两点值得我们注意：
第一关于苯溴马隆的，这项研究纳入的基线中苯溴马隆组的患者CKD-5期的患者比例最少：别嘌醇组37.4%，非布司他组34.3%，而苯溴马隆组却只有10.9%的CKD-5期患者。苯溴马隆组的患者eGFR平均是37.7ml/min，明显高于别嘌醇组的20.3ml/min和非布司他组的22.3ml/min。
第二关于非布司他，虽然说明书上提到肾功能不全轻（Clcr 50-80 mL/min）、中度（Clcr 30-49 mL/min）或重度（Clcr10-29 mL/min）肾功能不全患者中不需要剂量调整，但对接受透析的晚期肾功能损伤严重患者，非布司他的相关研究尚无。
参考文献：
Comparative effectiveness of allopurinol, febuxostat and benzbromarone on renal function in chronic kidney disease patients with hyperuricemia: a 13-year inception cohort study
Hsu-Wen Chou, Hsien-Tsai Chiu, Ching-Wei Tsai, I-Wen Ting, Hung-Chieh Yeh, Han-Chun Huang, Chin-Chi Kuo and the CMUH Kidney Research Group
Nephrol Dial Transplant (2017) 1–8
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发表于 2018-3-21 10:46:45
发表于 2018-3-21 20:13:56
