标准摘读：慢性肾脏病患者膳食指导

大光

　　2017年8月1日，国家卫生和计划生育委员会发布《中华人民共和国卫生行业标准－慢性肾脏病患者膳食指导（WS/T557—2017）》，该标准规定了慢性肾脏病患者膳食指导原则、能量和营养素推荐摄入量、膳食处方的制定和营养。

　　标准主要起草单位有：北京协和医院、北京大学第一医院、中国人民解放军总医院、上海华山医院、上海第一人民医院、上海第六人民医院、中国疾病预防控制中心营养与健康所、四川大学华西医院、南京军区总医院、中国医科大学附属第一医院、广州市红十字会医院、山东大学齐鲁医院。标准主要起草人：陈伟、李雪梅、刘燕萍、李海龙、董捷、薛长勇、刘景芳、陈靖、袁伟杰、葛声、张坚、杨晓光、付平、胡雯、郑锦峰、施万英、谭荣韶、胡昭。

　　现摘录部分内容如下，以供学习交流。

　　一、本标准的术语和定义　

　　１．慢性肾脏病（CKD）：经肾活检或检测肾损伤标志物证实的肾脏损伤或GFR持续＜60mL/（min·1.73m^2）≥3个月。肾损伤的指标阳性包括血、尿成分异常或影像学检查异常。

　　２．慢性肾脏病分期：CKD按照GFR值[单位：mL/（min·1.73m^2）]进行分期：

　　1期：肾损伤指标（+），GFR正常；GFR≥90；GFR无异常，重点诊治原发病
　　2期：肾损伤指标（+），GFR轻度降低；GFR 60～89；延缓CKD进展，降低心血管病风险
　　3期：GFR中度降低；GFR 30～59；延缓CKD进展，评估治疗并发症
　　4期：GFR重度降低；GFR 15～29；综合治疗，治疗并发症
　　5期：肾功能衰竭；GFR＜15或透析；透析前准备及透析治疗

　　３．医学营养治疗（MNT）：临床条件下对特定疾病采取的营养治疗措施，包括对患者进行个体化营养评估、诊断，以及营养治疗方案的制定、实施及监测。

　　４．优质蛋白质（又称完全蛋白质）：蛋白质中所含的必需氨基酸种类齐全、数量充足、比例适当，如动物来源的蛋白质（如乳类、蛋类、肉类等）和大豆蛋白。

　　５．以食物蛋白质为基础的交换份：将常见食物按照来源、性质划分成不同类别，同类食物在一定重量内所含的蛋白质和能量相似，同类食物间可以互换，丰富了食物选择的范围。

　　二、慢性肾脏病患者膳食指导原则　

　　１．平衡膳食：　

　　在适当限制蛋白质摄入的同时保证充足的能量摄入以防止营养不良发生。选择多样化、营养合理的食物。

　　２．合理计划餐次及能量、蛋白质分配：　

　　定时定量进餐，早、中、晚三餐的能量可占总能量20%～30%、30%～35%、30%～35%。均匀分配三餐食物中的蛋白质。为保证摄取能量充足，可在三餐间增加点心，占总能量的5%～10%。

　　３．膳食计划个体化及营养教育：　

　　应根据患者生活方式、CKD分期及营养状况、经济条件等进行个体化膳食安排和相应的营养教育。

　　４．食物选择：　

　　（1）限制米类、面类等植物蛋白质的摄入量，采用小麦淀粉（或其他淀粉）作为主食部分代替普通米类、面类，将适量的奶类、蛋类或各种肉类、大豆蛋白等优质蛋白质的食品作为蛋白质的主要来源。

　　（2）可选用的食品包括马铃薯、白薯、藕、荸荠、澄粉、山药、芋头、南瓜、粉条、菱角粉等富含淀粉的食物替代普通主食。也可选用低磷、低钾、低蛋白质的米类、面类食品替代普通主食。

　　（3）当病情需要限制含磷高的食品时，应慎选动物肝脏、坚果类、干豆类、各种含磷的加工食品等。

　　（4）当病情需要限制含钾高的食品时，应慎选水果、马铃薯及其淀粉、绿叶蔬菜等。当患者能量摄入不足时，可在食物中增加部分碳水化合物及植物油摄入以达到所需能量。

　　三、慢性肾脏病患者能量和营养素推荐摄入量　

　　１．能量：　

　　CKD1期～3期患者，能量摄入以达到和维持目标体重为准。当体重下降或出现其他营养不良表现时，还应增加能量供给。［目标体重可以参考国际推荐适用于东方人的标准体重计算方法：（男性）标准体重＝（身高cm－100）×0.9（kg）；（女性）标准体重＝（身高cm－100）×0.9（kg）－2.5（kg）。］

　　对于CKD4期～5期患者，在限制蛋白质摄入量的同时，能量摄入需维持在146kJ（35kcal）/（kg·d）（年龄≤60岁）或126kJ～146kJ（30kcal～35kcal）/（kg·d）（年龄＞60岁）。再根据患者的身高、体重、性别、年龄、活动量、饮食史、合并疾病及应激状况进行调整。

　　２．蛋白质：　

　　CKD1期～2期患者，不论是否患有糖尿病，蛋白质摄入推荐量为0.8g/（kg·d）～1.0g/（kg·d）（其中包含0.8g/kg·d）。

　　对于CKD3期～5期没有进行透析治疗的患者，蛋白质摄入推荐量为0.6g/（kg·d）～0.8g/（kg·d）。

　　血液透析及腹膜透析患者，蛋白质摄入推荐量为1.0g/（kg·d）～1.2g/（kg·d），当合并高分解代谢急性疾病时，蛋白质摄入推荐量增加到1.2g/（kg·d）～1.3g/（kg·d）。

　　其中至少50%来自优质蛋白质。

　　可同时补充复方α-酮酸制剂0.075g/（kg·d）～0.12g/（kg·d）。再根据患者的体重、年龄、饮食史、合并疾病及应激状况进行调整。

　　３．脂肪：　

　　CKD患者每日脂肪供能比25%～35%，其中饱和脂肪酸不超过10%，反式脂肪酸不超过1%。可适当提高n-3脂肪酸和单不饱和脂肪酸摄入量。

　　４．碳水化合物：　

　　在合理摄入总能量的基础上适当提高碳水化合物的摄入量，碳水化合物供能比应为55%～65%。有糖代谢异常者应限制精制糖摄入。

　　５．矿物质：　

　　各期CKD患者钠摄入量应低于2000mg/d，磷摄入量应低于800mg/d，钙摄入量不应超过2000mg/d。

　　当CKD患者出现高钾血症时应限制钾的摄入。

　　当出现贫血时，应补充含铁量高的食物。

　　其他微量元素以维持血液中正常范围为宜，避免发生血液电解质异常。

　　６．维生素：　

　　长期接受治疗的CKD患者需适量补充天然维生素D，以改善矿物质和骨代谢紊乱。

　　必要时可选择推荐摄入量范围内的多种维生素制剂，以补充日常膳食之不足，防止维生素缺乏。

　　７．膳食纤维：　

　　根据每日摄入能量，推荐膳食纤维摄入量14g/4180kJ（1000kcal）。

　　８．液体：　

　　CKD患者出现少尿(每日尿液量小于400mL)或合并严重心血管疾病、水肿时需适当限制水的摄入量，以维持出入量平衡。

　　四、慢性肾脏病患者膳食处方的制定　

　　采用五步法，根据患者身高、体重、活动强度、CKD分期等，计算患者每日需要总能量及蛋白质，并计算出以食物蛋白质为基础的交换份的份数，最终分配至全日各餐。

　　慢性肾脏病患者每日饮食设计示例：

　　张先生，67岁，男，慢性肾脏病CKD4期，身高172cm，现体重60kg，无下肢浮肿，采用饮食治疗，未出现明显并发症。制定膳食指导处方的步骤：

　　第一步：计算标准体重：（172－100）×0.9＝64.8（kg），实际体重60kg，职业属轻体力劳动，低于标准体重7.4%，BMI＝20.3kg/m^2，判断为正常。

　　第二步：计算每日所需总能量：每日应摄入能量标准为126kJ～146kJ（30kcal～35kcal）/kg，全天所需总能量约8134kJ～9489kJ（1944kcal～2268kcal）。

　　第三步：计算每日蛋白质的摄入量：每日蛋白质推荐摄入0.6g/kg～0.8g/kg，要求50%～70%来自于优质蛋白质。张先生每日应摄入蛋白质标准为39g～52g。

　　第四步：计算每日所需以食物蛋白质为基础的交换份份数：将蛋白质按照0g/份～1g/份，4g/份，7g/份进行分配，其中谷薯类（即主食等）2份（100g，约合蛋白质8g），瓜类蔬菜250g（0g～1g蛋白质），叶类蔬菜250g（4g蛋白质），水果1份（0g～1g蛋白质），肉、蛋、奶、大豆类4份（28g蛋白质），总计约42g蛋白质。

　　第五步：达到充足总能量，根据目标蛋白质食物所提供的能量值，不足部分以植物油和淀粉类食物补充，如增加油脂类4份（40g植物油），淀粉2份（200g）。根据上述标准结合患者的饮食习惯和嗜好，以及参考食物钾、钠、磷值选择并安排餐次及交换食物。

　　五、慢性肾脏病患者营养摄入监测与评估　

　　１．营养状态监测：　

　　CKD3期～5期患者受疾病和营养素摄入限制的影响易发生营养不良，应定期监测患者营养状态。在控制蛋白质摄入时，应对患者的依从性及营养状况进行密切监测，防止营养不良发生。如果已有营养不良发生应每月监测1次。

　　２．饮食依从性监测：　

　　应定期检测患者24小时尿尿素排泄量以评估患者蛋白质实际入量，保持氮平衡状态。采用三日膳食回顾法定期评估膳食摄入能量及营养素量。

　　３．营养评估：　

　　定期采用多种方法监测患者营养状况并综合分析，包括人体测量，如体重、体质指数、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围以及握力、小腿围等；人体成分组成分析；常用生化指标，包括血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白及总胆固醇等；综合评估法，如主观全面评估法（SGA）等进行综合评估。