儿童肾移植受者的管理 ——2018年美国器官移植大会热点

大光

儿童肾移植受者的管理
——2018年美国器官移植大会热点
来源： 【原创】新移速递  2018-6-6
原题：(一)2018年ATC精彩内容速递——儿童肾移植受者的管理

2018年6月2日-6日，美国器官移植大会（ATC）在美国华盛顿州西雅图举行。ATC是基础和临床移植领域最重要的教育活动，会议吸引了4000余名器官移植领域的医师、外科医生、科学家、护士和药剂师等人员的参与，与会人员对移植领域的最新进展、热点和难点问题进行了热烈探讨。新移速递整理了会议的精华内容，与您一起分享。


重视HLA配型，减少儿童肾移植受者新生DSA形成风险

　　新生DSA增加肾移植物慢性损伤风险。研究显示，HLA抗原表位错配增加成人肾移植受者新生DSA形成风险，此外T细胞介导的排斥反应、免疫抑制不足（免疫抑制方案最小化、依从性差）同样增加新生DSA形成风险。

　　而HLA抗原表位错配与儿童肾移植受者新生DSA形成风险相关性尚不明确。本次大会中公布的一项纳入126例儿童肾移植受者的3年随访研究显示，HLA I类抗原表位错配数>10与新生DSA的形成不相关；HLA II类抗原表位错配数>10、HLA DQ抗原表位错配数>5显著增加新生DSA形成风险，且HLA QD抗原表位错配对新生DSA形成风险的预测优于HLA DR抗原表位错配。

　　此外，Roshan P.George等人的研究显示，在新生DSA阳性的儿童肾移植受者中，最常见的为HLA II类DSA。与DSA阴性受者相比，DSA阳性受者的HLA DQ抗原表位错配数更高，且HLA DQ的55PP、70RT、53PL抗原表位错配更常见。提示儿童肾移植术前应重视HLA抗原表位配型以减少肾移植受者新生DSA形成风险。

儿童肾移植：延长等待时间寻找HLA II类抗原匹配供者VS尽早移植

　　本次大会的讨论环节，不同学者就儿童肾移植中是否应重视HLA II类抗原配型进行了讨论。美国明尼苏达大学的Priya Verghese教授指出，HLA II类抗原错配显著增加儿童肾移植受者急性排斥反应发生率，降低儿童肾移植物长期存活率。改善HLA II类配型有助于改善儿童肾移植受者的长期存活率。此外，肾移植术后免疫抑制剂服用依从性差的受者比例较高。HLA II类抗原错配数高且同时合并依从性差将进一步增加移植物丢失风险。总之，在儿童肾移植术后，尤其是在依从性差的儿童肾移植受者比例较高的情况下，应重视HLA II类抗原的配型，以降低新生DSA的形成风险，从而改善儿童肾移植受者的长期存活率。

　　美国堪萨斯城儿童慈善医院的Walter S.Andrews教授指出，无论供受者间HLA配型结果如何，儿童肾移植等待者应尽早行肾移植术。在目前的供肾分配体系中，儿童肾移植等待者将优先获得“质量较好的”供肾（KDPI<35%）。儿童肾移植等待者的供肾质量较好，如供者年龄较轻且合并症更少。有研究显示，HLA 错配数为4-6且供者年龄<35岁的肾移植受者存活率优于HLA错配数为0-3且供者年龄>35岁的肾移植受者。此外，接受HLA II类抗原匹配的供肾移植将显著增加肾移植等待时间。但HLA 配型在儿童肾移植术中仍具有重要的应用价值，如HLA 抗原表位错配数高的受者，行免疫抑制剂的减撤应谨慎，且需密切监测有无新生DSA形成；并加强患者教育，提高治疗依从性，减少新生DSA形成风险。

重视依从性，改善儿童肾移植受者长期存活率

　　既往研究显示，肾移植术后（包括成人及儿童肾移植受者）12年时依从性差的受者比例高达12%。依从性差显著降低成人肾移植受者的长期存活率。依从性差同样是影响儿童肾移植受者存活的重要因素。目前常用的移植受者依从性评估工具有BMQ问卷（Brief Medication Questionnaire）、PMBS 评分（Parent Medication Barrier Scale）和AMBS评分（Adolescent Medication Barrier Scale）及他克莫司谷浓度个体内变异系数。但儿童肾移植受者依从性的评估仍具挑战，上述依从性评估工具对儿童肾移植物长期结果预测能力的相关研究有限。

　　美国学者公布的一项多中心研究评估了低危儿童肾移植受者（n=106）依从性差与活检证实的急性排斥反应（BPAR）及新生DSA等不良免疫事件之间的相关性。该研究入选术后1年的儿童肾移植受者，通过BMQ问卷、PMBS 评分和AMBS评分及他克莫司谷浓度个体内变异系数评估受者的依从性。结果显示，PMBS评分≥2分显著增加儿童肾移植受者术后12月内免疫事件发生风险，高他克莫司谷浓度个体内变异系数（>41% vs ≤41%）显著增加术后12个月内的BPAR发生风险。而PMBS评分、AMBS评分、BMQ问卷得分与BPAR的发生无关。依从性差不能作为术后12个月内eGFR的下降及新生DSA形成的的预测因素。

　　该研究提示，包括对儿童移植受者父母的评估在内的依从性主观评估工具（如PMBS评分）可用于儿童肾移植受者术后1年内不良免疫事件的危险分层，而通过他克莫司谷浓度个体内变异系数客观评估依从性可作为发生BPAR的预测因素。

托珠单抗（白介素-6受体抗体）在儿童慢性AMR治疗中的应用

　　新生DSA显著增加儿童肾移植受者AMR及移植物丢失风险。目前尚缺乏针对AMR的有效治疗措施。本次大会中有学者分享了托珠单抗在发生难治性AMR的儿童肾移植受者中应用的单中心经验。共纳入6例经IVIG、利妥昔单抗治疗无效的DSA阳性、活检证实慢性AMR的儿童肾移植受者。入选受者予托珠单抗治疗（4-8mg/kg/月，共计4-12次）。入选受者以HLA II类DSA为主，所有受者的DSA MFI均>10000。自托珠单抗治疗后中位随访18个月。随访期间，所有受者肾功能、肝功能、白细胞计数保持稳定，新生DSA水平无明显改变。移植物活检显示，C4d染色评分、管周毛细血管炎评分呈下降趋势。该研究提示，发生慢性AMR的受者经托珠单抗治疗后肾功能保持长期稳定。托珠单抗在慢性AMR的治疗中具有较大的应用前景。

【此乃会议实时报道，如有出入，请以会议内容为准】