尸肾移植1380例次临床总结

大光

　　《中国药物与临床》2016年12月第16卷第12期发表山西省第二人民医院肾移植透析中心从1992年5月至2014年12月间完成尸肾移植1380次总结报告，摘录部分内容如下，以供交流学习。

【一般资料】

　　选择1992～2014年来实施尸肾移植者1380例为研究对象，其中男性933例，女性447例。年龄9.2～74.5岁，平均年龄为（56±5）岁。
　　患者原发性疾病，慢性肾炎1153例，高血压肾病69例，糖尿病肾病58例，过敏性肾炎23例，肾病综合征37例，多端肾12例，间质性肾炎7例，高尿酸肾炎4例，其余17例。
　　首次接受肾脏移植1326例，二次接受移植54例。
　　患者血型：O型398例，B型504例，A型334例，AB型144例。

【人类白细胞抗原（HLA）配型】

　　从供受方配型情况来看，依照ABO血型相容原则，分为：O-O者398例，O-A者12例，0-B者20例，B-B者484例，A-A者322例，A-AB者15例，B-AB者17例，AB-AB者112例。
　　HLA配型位点0错配2例，1错配58例，2错配275例，3错配757例，4错配278例，5错配10例。
　　群体反应性抗体（PRA）阴性1138例，I类阳性155例，Ⅱ类阳性87例。I、Ⅱ类均阳性65例，高致敏6例，中致敏33例。
　　淋巴毒交叉试验，均为阴性。

【方法】

　　在2002年之前我中心对于供肾切取采用先整块切取后分肾脏灌注法进行取肾，完成例数共计195例，共切取肾脏共计390只，完成肾脏移植383例次。在此之后，采用原位灌注后，肝肾整块切除法进行取肾，完成例数共计460例，切除肾脏共计920只，成功肾脏移植共计915例次。其余82只肾脏为外院分配，2002年前完成12例肾脏移植，2002年后完成70例肾脏移植。因相关原因弃用共计12只肾脏。　
　　在2002年之前，使用肾保液实施肾脏灌注；在此之后，对于原位灌注，使用肾保液联合器官冷藏保存液进行肾脏灌注。
　　在2002年之前实施整块切取时热缺血时长共计8.0～15.0mnin，在此之后实施原位灌注时热缺血时长为5.0～10.0min，冷缺血时长共计3.0～20.5h。
　　在2003年之前，常规使用三联免疫抑制方案：环孢素A+吗替麦考酚酯+激素或环孢素A+硫唑嘌呤+激素，自2003年后使用FK506+吗替麦考酚酯+激素或环孢素A+吗替麦考酚酯+激素进行免疫抑制剂治疗，同时逐渐使用单克隆抗体和多克隆抗体诱导免疫耐受。

【人/肾存活情况】

　　2002年之前，完成移植例数共395例次，2002年后，共移植985例次，见表１。



【排斥反应与术后并发症发生情况】

　　在本组案例中有5例出现超急性排斥反应，2002年前发生3例，2002年后发生2例，均切除移植肾，见表2。



　　另外还有输尿管并发症共计72例，表现为移植肾输尿管狭窄、漏尿及结石发生。
　　1年内感染发生率17.37%，重症感染有重症肺炎、脑炎、脑膜炎、结核性脑膜炎等。
　　发生恶性肿瘤擅者共计48例，其中以泌尿系统肿瘤为常见，另有少数患者为肺癌、肝癌以及淋巴癌。

【1年内死亡情况】

　　移植术后1年内死亡81例（81/1380），平均发生率5.87%，其中，感染死亡占32.1%（6/81），心脑血管因素死亡占30.8%（5/81），围手术期死亡占12.34%（10/81），肝功能衰竭占8.6%（7/81），肿瘤占7.4%（6/81），其他占8.6%（7/81)。

　　在围手术期内，死亡例数共计10例，从死亡原因上来看，麻醉意外死亡1例，高血钾死亡1例，猝死2例，肺栓塞死亡2例，肾血管破裂死亡3例，其他原因死亡1例。

【讨论：如何提高移植肾的长期存活率？】

　　肾脏移植已成为当前临床上治疗晚期肾衰竭的最佳方式，世界卫生组织提出，肾脏移植受体中成活1年，表示肾脏移植成功，移植肾脏后患者1年以上存活时长是衡量长期存活的公允化指标。本研究结果提示，经1380次尸肾移植结果证实在使用钙调磷酸酶抑制剂（CN1）类之后，患者1年内肾存活率达95.12%，10年以上带肾存活率为已达57.65%。

　　（1）做好移植受者围手术期管理是移植成功的基础。
　　影响移植肾成功的因素是多方面的，其中HLA配型是主因一环，因此围手术期对供受者HLA配型，PRA的监测、淋巴毒交叉试验测定以及致敏受者的预处理均是术前必不可少的。近年来供者特异性抗体（DSA）的监测，对于预防术后急性排斥反应的发生及预后的评估又增添了一重要措施。
　　在实施手术前，对患者的淋巴毒细胞交叉试验和PRA交叉配合情况进行测定，可全面避免超急性排斥反应出现，本组案例中有5例出现超急性排斥反应，因此利用何种方法，精准地判断高致敏患者，是日后研究方向之一。PRA阳性者肾移植的1～3年存活率明显比阴性受者低，证实高致敏体质不利于移植肾脏长期存活；良好的HLA配到能够全面提升肾脏成活率。相关文献证实，HLA内DR位点匹配越高，接受者的生存率也就越高，如果发生排斥反应过多，在移植后肾功能也受到一定影响，降低患者生存概率。因此受者体内较高的基因嵌合率也是受者长期生存的因素。

　　（2）良好的手术及合理的免疫抑制剂使用是移植肾成功的重要保证。
　　现如今FK506和抗体已经被大范围地应用到临床治疗之中，肾移植成功率明显提升，但值得说明的是，远期效果并未得到显著改善，另外患者在治疗过程中感染风险的概率显著增加。
　　环孢素与FK506虽说均为钙调磷类免疫抑制药物，但从作用机制上来看，两者存在一定的差异。当前已知的环孢素和细胞质中亲环素结合发挥出效果，而FK506主要是和FK蛋白相互结合发挥临床效果，上述两种复合性物质均有着抑制下游分子钙调磷酸酶活性效果，经活化T细胞的核因子（NF-AT）过程对白细胞介素（IL）-2等细胞因子的转录加以抑制，但值得说明的是，钙调磷酸酶通路并不是唯一方式，环孢素还能够通过抑制丝裂方式，活化蛋白酶的方式激活相关转录因子，参加到细胞凋亡之过程。长期使用不但会对患者的其他重要器官造成影响，同时也会影响血液成分和血压，这在一定程度上增加了罹患心血管疾病的风险，严重威胁患者生存质量。因此在治疗时，定期监测药物浓度，个体化应用，结合实际结果使用药物，避免大量使用免疫抑制剂，如条件允许，尽可能地选择钙调神经抑制药物和小剂量激素，这样能够全面降低不良反应发生率，降低围手术期并发症发生率，这是提升人/肾存活的重要手段。

　　（3）影响尸肾存活的相关因素。
　　影响移植肾脏长期存活的因素，主要体现在免疫性因素和非免疫性因素两个方面。
　　免疫性因素，较为典型有：
　　①HLA配型。有文献指出，不管是长期存活还是短期存活，组织配型的错配率高低存在差异性。
　　②PRA和DSA。接受肾脏移植者机体内致敏淋巴细胞数量越多，在术后出现移植失败的概率也就越大。
　　③急性排斥反应。其为慢性排斥反应的主要诱发因素，也是导致肾脏移植失败的重要原因。
　　④免疫抑制药物。免疫抑制药物计划不合理，也是导致移植肾失功现象发生的主要因素。
　　非免疫性因素：
　　①供肾者年龄、性别、体质量、高血压及糖尿病病史；
　　②移植受者的年龄、体质量、心肺功能均是影响因素；
  　③供肾切取缺血再灌注损伤以及冷缺血时间的长短也是影响移植肾长期存活的因素之一。

　　（4）术后综合监控及减少并发症的发生是降低移植肾死亡的必要保障。
　　在研究的死亡原因组成分析可见，肝脏衰竭、感染和心脑血管疾病为主要死亡因素。当前临床上使用的免疫抑制药物特异性低，毒性强，治疗范围窄，虽说在使用之后可全面抑制排斥反应，但在使用过程中，患者也会出现程度不一的毒性作用。有学者指出，尸肾移植者围手术期死亡和术后半年内感染致死是影响移植肾近期存活的关键性因素之一。由于供肾切取环境的因素、移植后早期感染因素导致的移植肾丢失，本组中因毛霉菌感染而致切除移植肾有4例，其中3例死亡。单克隆抗体和多克隆抗体的广泛使用，使移植术后感染风险增加，因此积极综合预防感染的发生，可降低移植肾受者死亡风险。2004年前由于抗病等预防措施不足，而致巨细胞病毒（CMV）肺炎的发生增多，致移植肾受者病死率较高。鉴于此，不但做好排斥反应的预防，不同种类并发症的处置，在使用药物后的毒副作用治疗，免疫抑制药物浓度等的检测，感染的综合预防等均是系统化个体化方案，必须有针对性地采取相关措施，减少并发症发生率，全面提升移植后患者的生活品质以及人/肾存活率。

　　（5）良好的随诊机制是移植肾长期生存的基础。
　　在院内建立起随访机制，目的在于提升肾移植者的存活率。对于移植受者，要求其每月定期随访监测肝、肾功能及药物浓度，结合临床调整免疫药物使用方案，及时发现并发症及药物毒副作用，指导患者合理用药，延长患者生存期，最大地达到肾移植受者健康生存目的。

本文摘自于《尸肾移植1380例次临床总结》，仅供学习交流，完整准确内容请查阅原文。
原文作者：周华 武小桐
作者单位：山西省第二人民医院肾移植透析中心
原文来源：《中国药物与临床》 2016年12月 第16卷第12期