普利类、沙坦类降压药使用不当可能伤肾

大光

护肾的好药，在这些情况下用却成为“伤肾”的凶手！
作者：徐德宇  
来源：【原创】肾上线  2018年6月8日

　　关于普利类（如贝那普利、依那普利、雷米普利、福辛普利等）和沙坦类药物（如缬沙坦、氯沙坦、替米沙坦等）对肾病的好处，相信经常看肾上线的都能说几句：能降低蛋白尿、降低血压、保护肾功能，明显减低患尿毒症的风险。

　　小陈刚刚发现患有慢性肾脏病，在全病程管理中，他问了我一个问题：普利类和沙坦类药物那么好，为什么不给我用呢？

　　这是一个很实际的问题。既然是护肾的好药，医生为何不给肾友们都用上呢？

　　这是因为，再好的药，用得不恰当也可能成为伤肾的“凶手”！

　　结合最近遇到的一些实例，谈谈几个容易被大家忽视的地方，这些情况下使用沙坦类需谨慎（以下基本都同样适用于普利类药物）。

　　一、同时服用感冒药、止痛药等

　　同时服用了一些对肾脏不太友好的药物，比如非甾体类抗炎药。非甾体类抗炎药物广泛存在于市场上的感冒药、止痛药等中，平时用的比较多。如果在服用沙坦类药物的同时不小心也吃了这些药物，那么肾脏很有可能就坚持不住啦，你看到的就是血肌酐蹭蹭的往上爬！应尽量避免同时服用沙坦类和非甾体类抗炎药，如果实在有需要，可以和医生沟通下能否更换为相对安全的药物。

　　二、缺水、缺血

　　肾脏是一个血流很丰富的脏器，对血流量的需求量很大。身体缺水时，留经肾脏的血流也会相应减少哦！使用沙坦类药物一个很重要前提就是：肾脏应该有足够的血流经过。否则沙坦类药物就不是保肾，而是“伤肾”啦！

　　哪些情况下身体会缺水？喝水特别少；出汗特别多（比如健身或者运动后、暴晒等）；腹泻等。遇到这种情况，一是要及时补充水分，二是在必要时可以暂停药物（血压高的可以先更换其他药物替代），待缺水改善后再用。

　　还有一些特殊情况下，人体虽然不缺水，但是流经肾脏的血流却是减少的，此时沙坦类同样会造成伤害，比如：肾病综合征时（注意，并不是所有的肾病综合征肾脏都会缺血）、心力衰竭、肾动脉狭窄。遇到这些情况就稍微麻烦了些，必须积极治疗导致肾脏“缺血”的情况，肾脏的血供恢复后才可以安全使用沙坦类药物。

　　三、用药后血肌酐升高幅度过大

　　使用了沙坦类药物后，血肌酐升高，而且升高的幅度较大，超过原来水平的30%以上，那么通常得减停药物。这种情况大多发生在年龄较大、血管弹性下降；或者存在以上介绍的同时服用其他“伤肾”药物、以及肾脏缺血等情况。所以老年人初次使用这类药物要特别当心，可以从小剂量开始慢慢加上去，期间要监测血肌酐的变化。

　　血肌酐升高幅度不超过30%是能接受的，而且有学者研究后发现，这些服用沙坦类药物导致血肌酐轻度升高反而说明药物在发挥作用，对病人更有好处哦。

　　四、用药后同时进食很多含钾高的食物或者同时服用导致高钾的药物。

　　沙坦类药物本身有导致血钾升高的倾向，此时如果再进食很多含钾高的食物、或同时服用具有类似升高血钾作用的药物（比如螺内酯等），那么很容易出现一种很危险的情况：高钾血症。在肾功能已经受损的情况下，更容易发生。因此，已经有血肌酐升高的患者，在服用沙坦类药物期间，一定不要进食太多含钾丰富的食物。对诸如螺内酯等药物，可以酌情更换。如果病情十分必须的情况下，可以同时使用一些降钾的措施（比如口服降钾树脂等），相关的研究正在进行中。

　　五、低血压

　　因为沙坦类药物具有降压作用，所以如果本身血压就偏低的话，再服用药物就可能出现低血压。这一类主要见于一些体型偏瘦的女性，或者比较虚弱的人群。

　　关于血压低到多少不能用，目前并无统一说法。通常的做法是，如果低血压合并出现头晕等症状，那就不能继续服用了。因为此时：1）低血压导致头晕，有可能会有黑蒙、摔倒等风险；2）低血压本身会导致肾脏损伤。

　　前几天肾上线提醒大家，夏天出汗较多，容易出现低血压，所以应该加强血压监测，根据血压调整药物。特别提醒要注意的是，有研究发现，和冬天相比，夏天的白天血压降低，但是夜间的血压并无明显降低，所以降压药还应该根据实际情况调整。之前我们肾上线建议的把一种降压药放在晚上服用，大家可以考虑下。

　　回到我们最初的问题，小陈在使用沙坦类药物期间，还同时服用了XXX感冒灵等药物，导致血肌酐一下子升高了好多，超过了原先的30%，这是不让他服用沙坦类药物的主要原因。当然，停药后小陈的血肌酐已经有所回落，能否再次服用，需要待病情稳定后再由医生评估。

　　PS：临床情况千变万化，用在别人身上的“好药”，却可能成为自己的“毒药”，出现一些意外情况，还需要及时调整药物。但，肾友没有经过系统的医学训练，即便看了肾上线的科普文章可能还是一头雾水，正所谓“术业有专攻”，让专业的肾内科医生指导您，不再迷茫！

【问与答】

弹指一挥间：
老师，您好！我是长期吃替米沙坦和苯磺酸氨氯地平的，要是不吃沙坦和普利类降压药，要是一停降压药，血压立马飙升到190，那还有什么降压药可以吃呢？我都不懂，可以明说吗？
答：
如果血压高，本身这些降压药就得长期吃的，而不是吃吃停停的

zz：
我从发现肾病时就开始服用代文而且指标还严重缺钾，最终大夫让我又开服用补钾的药物？
答：
有升高血钾的倾向，会引起一部分肾友钾高，但不是所有都会出现高血钾。血肌酐升高的人出现高钾这个副作用更常见。另外，一部分肾友血钾就是低的，需要补钾。

超：
你好！徐医生，我肌酐118，血压126/77，第一次用药，医生也跟我开了氯沙坦钾片，50mg每天一片，这个有问题吗？谢谢！
答：
可以用，2～4周时要复查血肌酐和血钾。

大光

【链接】

　　《中国器官移植受者的高血压诊疗指南（2016版）》（http://bbs.transplantation.org.c ... iewthread&tid=73066）对肾移植受者使用普利（ACEI）类、沙坦（ARB）类降压药的建议：
　　“ACEI和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）类药物对于普通人群、合并蛋白尿的CKD患者等非移植受者中能有效降压，并减少心血管并发症。但目前的证据显示，虽然ACEI或ARB类具有肯定的降压、减少蛋白尿的效果，但它们可产生血清肌酐升高、高血钾、肾小球滤过率降低、贫血等不良反应。尤其是在急性期，有可能干扰肾移植后急性排斥反应的判断。因此，一般建议此类药物的使用延迟至术后4～6个月以后，肾功能稳定时，以获得最大的安全性。”

　　《中国肾性高血压管理指南2016（简版）》（http://bbs.transplantation.org.c ... iewthread&tid=75561）关于肾移植受者使用普利类、沙坦类降压药，有如下一些建议：

　　“肾移植受者大多只有一个功能肾脏，使用降压药物需要更加注意平稳降压、避免有效血容量不足，密切监测移植肾功能。在使用ACEI或ARB类药物前，建议排除肾动脉狭窄，小剂量起始，待移植肾功能稳定再逐步增加剂量，如果肌酐比基础值升高超过15%建议暂停使用。”

　　“肾移植术后早期（3周内）：……血压控制目标可适当放宽（＜150/90mmHg），……ACEI和ARB可能引起肾脏缺血、高钾血症等不良反应，故应慎用。伴有难治性高血压的移植肾受者需注意排查移植肾动脉狭窄。”

　　“肾移植术后中期（3周～3个月内）：此时受者病情趋于稳定，目标血压＜140/90mmHg，CCB仍可作为优选，合并蛋白尿的受者可使用ACEI或ARB，容量负荷仍过重的受者可选用噻嗪类利尿剂。”

　　“肾移植术后长期（3个月以后）：此时降压的着眼点在于减少心血管事件及保护移植肾功能，血压控制目标可以更低（＜130/80mmHg）。……由于有助于缓解心室重构和逆转移植后血红蛋白过度升高，ACEI或ARB类药物可以更大胆地使用，尤其是合并蛋白尿的受者。”