2018年美国降胆固醇治疗指南关键信息解读

大光

　　2018年11月11日，美国心脏协会（AHA）与美国心脏病学会（ACC）等学术机构共同制定的2018年美国降胆固醇治疗临床实践指南正式颁布，这是对2013年美国指南的更新。

　　新指南的关键信息如下：

　　1. 更加强调健康生活方式是降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险的基石；

　　2. 对于已经发生ASCVD的患者，建议应用高强度或最大耐受剂量他汀降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。经他汀治疗后LDL-C下降幅度越大，其心血管事件风险下降幅度也就越大。推荐应用最大耐受剂量他汀将LDL-C水平降低50%以上；

　　3. 对于极高危的ASCVD患者，可在他汀类药物基础上加用非他汀类药物将LDL-C降低至1.8 mmol/L以下。极高危患者包括包括既往多次发生严重ASCVD事件史者、或发生过一次严重心血管事件且并存多种高危因素者。极高危患者经过最大耐受剂量他汀治疗后LDL-C仍不能降至1.8 mmol/L以下，加用依折麦布是合理的。极高危患者经过最大耐受量他汀与依折麦布联合治疗后LDL-C仍高于1.8 mmol/L者，加用PCSK9抑制剂是合理的。

　　4. 严重原发性高胆固醇血症（LDL-C≥4.9 mmol/L）患者无需计算10年心血管风险即可予以高强度他汀治疗。若LDL-C仍高于2.6 mmol/L，联合应用依折麦布是合理的。若经两种药物联合治疗后LDL-C仍≥2.6 mmol/L，且患者存在多种危险因素时，可考虑加用PCSK9抑制剂。

　　5. 年龄40-75岁的糖尿病患者，若LDL-C≥1.8 mmol/L，无需计算10年心血管病风险即可启动中等强度他汀治疗。心血管事件风险明显增高的糖尿病患者，特别是存在多种危险因素者或年龄50-75岁者，应用高强度他汀治疗将其LDL-C降低≥50%是合理的；

　　6. 年龄40-75岁但不伴ASCVD者（一级预防对象），医生应在启动他汀治疗前与患者充分讨论其获益风险比；

　　7. 年龄40-75岁的非糖尿病患者，若LDL-C≥1.8 mmol/L且10年ASCVD风险≥7.5%，经与患者充分讨论后可予以中等强度他汀治疗；此类患者应将LDL-C降低30%以上；若其10年心血管风险≥20%，应将LDL-C降低50%以上；

　　8. 年龄40-75岁的非糖尿病患者，若10年心血管事件风险介于7.5%～19.9%之间，且存在其他增加心血管风险的因素，也建议应用他汀治疗。这些危险因素包括早发ASCVD家族史、LDL-C持续≥4.1 mmol/L、代谢综合征、慢性肾病、先兆子痫史、过早闭经（＜40岁）、慢性炎性疾病、高危种族（如南亚人）、甘油三酯持续≥1.97 mmol/L、Apo B≥130 mg/dL、高敏C-反应蛋白≥2.0mg/L、踝臂指数＜0.9以及脂蛋白（a）≥125 nmol/L；

　　9. 年龄40-75岁的非糖尿病患者，若LDL-C在1.8-4.9mmol/L之间且10年ASCVD风险在7.5%与19.9%之间，若不能确定能否应用他汀，可考虑测量CAC。若CAC为0，且患者无吸烟史、糖尿病史以及ASCVD家族史，则可暂缓使用他汀；若CAC处于1-99之间，推荐使用他汀治疗，尤其对于年龄≥55岁的患者更为推荐；若CAC≥100或超过第75百分位，推荐使用他汀治疗。

　　10. 在初次启用他汀治疗或调整剂量4-12周后应测量血脂，并评估患者治疗依从性以及接受药物治疗和生活方式干预后的LDL-C降幅，并可在其后每隔3-12个月重复评估。降幅以治疗后的LDL-C水平与治疗前基线水平比较为准。对于高危ASCVD患者，若经最大他汀剂量治疗后LDL-C仍高于1.8mmol/L，则可以启用非他汀类药物治疗。

【郭艺芳 郭若一　评析】

　　首先，新指南改变了上版（2013年颁布）指南中颇受争议的做法，重新启用了降胆固醇治疗目标值。为降胆固醇治疗设定目标值，有助于增强临床工作的可操作性，这是一个理性而务实的回归；

　　其次，在降胆固醇治疗目标值方面，新指南针对极高危患者同时使用了LDL-C降幅＞50%与LDL-C＜1.8 mmol/L两个目标值。从文字表述来看，两个目标值相辅相成、不分先后，但细读指南，不难发现新指南仍将高强度他汀治疗作为ASCVD患者的首选方案，因此LDL-C降幅＞50%的相对地位更为重要；

　　第三，新指南仍旧沿用LDL-C降幅＞50%与LDL-C＜1.8 mmol/L作为降胆固醇目标值，并未针对“极度高危”的患者提出更为严格的LDL-C控制目标（例如LDL-C＜1.4 mmol/L）。这与较为激进的美国高血压新指南相比，显得更加保守。

　　第四，上版指南认为“非他汀类药物治疗的获益/风险比尚待明确”，因此奉行了“唯他汀独尊”的思想。在这个问题上，新版指南采纳了近年来不断涌现的新证据，充分肯定了非他汀类药物的临床地位，将依折麦布与PCSK9抑制剂视为他汀类药物的重要补充，体现了联合用药是降胆固醇达标的大趋势。
　　简单地讲，对于ASCVD患者，新指南推荐的治疗方案是：1）高强度或最大耐受量他汀；2）高强度或最大耐受量他汀联合依折麦布；3）高强度或最大耐受量他汀联合依折麦布与PCSK9抑制剂。这一变化从侧面反映了指南制定专家对于胆固醇理论的接受，认同了“降胆固醇是硬道理”的理念。这种治疗模式有助于进一步提高降胆固醇治疗达标率，更为有效地降低ASCVD事件风险。

本文摘自：《【重磅速递】2018年美国降胆固醇治疗指南颁布！》（作者：郭艺芳 郭若一 来源：【原创】郭艺芳心前沿 2018-11-11）

大光

最新！2018AHA 胆固醇管理指南要点
作者：渡舟
来源：【原创】心血管时间 2018-11-11

　　2018 AHA 胆固醇管理指南于北京时间 11 月 10 日晚正式发布，本文主要对该指南更新的要点进行介绍。
　　新版指南主要包括：高胆固醇血症与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）关系、治疗策略、患者管理（四类他汀类药物获益组人群血脂管理）、他汀类药物安全性与副作用管理、成本效益分析等五大模块。

高胆固醇血症与 ASCVD

　　LDL-C 是最主要的致动脉粥样硬化胆固醇，但 non-HDL-C 与 Apo B 是比单独使用 LDL-C 更好提示动脉粥样硬化性的指标。
　　流行病学调查等发现最佳总胆固醇水平约为 150 mg/dL (3.8 mmol/L)，对应的 LDL-C 水平约为 100 mg/dL (2.6 mmol/L)，胆固醇水平在此范围内 ASCVD 的发病率低。在高危患者中应用降胆固醇药物的 RCT 研究证实，降低 LDL-C 可显著降低 ASCVD 风险，LDL-C 一般原则是“越低越好”。
　　新版指南沿用了旧指南中 10 年 ASCVD 风险评估方法（汇集列队方程），以助于对不同人群的降脂治疗策略进行指导，并且在此基础上加用了“风险增强因素”和冠状动脉钙化（CAC）来进一步细化评估临界风险人群的 ASCVD 风险，有助于临床医师与患者制定更合理的降脂治疗方案。
　　评估他汀类药物疗效更可靠的指标是 LDL-C 降低幅度而非绝对值，LDL-C 水平每降低 1%，对应 ASCVD 风险约降低 1%。

治疗策略

　　1. 生活方式干预是基础，应贯穿一生

　　对所有人均强调终身有利于心脏健康的生活方式。健康的生活方式可以减少所有年龄段动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的风险，尤其适用于代谢综合征患者，所有人群均应建立并终身保持健康的生活方式。
　　·健康饮食（多摄入蔬菜、水果、全谷物、低脂蛋白、鱼类、植物油等，减少摄入红肉、甜食和含糖饮料）；
　　·控制体重；
　　·规律的有氧运动（每周 3～4 次，每次 40 分钟）。

　　2. 药物治疗：他汀是基石，非他汀类药物作为补充

　　同旧指南无差，新指南强调他汀类药物仍是降脂治疗的基石，并且沿用了高、中、低降脂强度分类方法。指南指出如需联合非他汀药物（主要为依折麦布、胆酸螯合剂、PCSK9 抑制剂）。
　　·依折麦布最常用，可使得 LDL-C 水平降低 13%～20%，副作用发生率低；
　　·胆酸螯合剂可使 LDL-C 水平降低 15%～30%，可增加胃肠道不良反应及高甘油三酯血症，总体安全性良好；
　　·PCSK9 抑制剂可使 LDL-C 水平降低 43%-64%，耐受性良好，但长期安全性不明，有待进一步证实，且成本效益较低，并未给予积极推荐。


患者管理

　　新指南大体基于旧指南中“四类获益人群”的分类框架进行不同的治疗策略推荐，在 ASCVD 患者的二级预防以及 1.8 ≤ LDL-C < 4.9 mmol/L 的非糖尿病患者的一级预防中细化了危险分层和治疗策略。

　　1. 二级预防

　　·对于 ASCVD 患者的二级预防，新指南此次根据 ASCVD 事件以及高危因素进一步将其分为极高危和非极高危 ASCVD，重新使用 LDL-C 目标值概念，首要降脂目标是 LDL-C 下降幅度 ≥ 50%，如在此基础上 LDL-C 水平仍高于 70 mg/dL（1.8 mmol/L），依次加用依折麦布和 PCSK9 抑制剂。
　　虽然越来越多循证医学证据表明进一步降低 LDL-C 水平可带来更大 ASCVD 获益，新指南并未明确进一步强化降低 LDL-C 即“lower is better”。

　　·对于非极高危且＞75 岁的 ASCVD 患者可考虑采用中-高强度他汀治疗。
　　·≤ 75 岁的非极高危 ASCVD 患者和极高危 ASCVD 患者推荐首选高强度他汀治疗。





　　·严重高胆固醇血症患者（LDL-C ≥ 190 mg/dL(≥ 4.9 mmol/L)）
　　a.对于 20～75 岁严重原发性高胆固醇血症患者，无需计算 10 年 ASCVD 风险，直接开始高强度他汀治疗。
　　b.如果 LDL-C 下降不足 50% 或 LDL-C 水平仍然 ≥ 100 mg/dl（≥ 2.6 mmol/L），可加用依折麦布治疗。
　　c.如果他汀类药物+依折麦布治疗后 LDL-C 水平仍 ≥ 100 mg/dl（≥ 2.6 mmol/L），且合并多种危险因素，可考虑使用 PCSK9 抑制剂。

　　·无 ASCVD 的糖尿病患者
　　a.40～75 岁糖尿病患者、LDL-C ≥ 70 mg/dl（≥ 1.8 mmol/L），无需计算 10 年 ASCVD 风险，直接开始中等强度他汀治疗。
　　b.对于合并多种危险因素或 50～75 岁糖尿病患者，使用高强度他汀类药物将 LDL-C 水平降低 ≥ 50% 是合理的。

　　2. 一级预防

　　对于一级预防，新指南同样推荐首先评估 10 年 ASCVD 风险，并且细化了不同危险分层的治疗推荐。对于中度风险和高风险患者采用不同的治疗策略。同时，指南还推荐对于临界及中度风险人群采用风险增强因素和冠状动脉钙化（CAC）以评估启动他汀治疗的依据。

　　·风险讨论应包括对主要 ASCVD 高危因素的评估、是否存在风险增强因素、生活方式改善和他汀类药物治疗的潜在益处、潜在的不利影响和药物间相互作用，并考虑他汀类药物治疗的费用及患者的偏好和价值观。
　　·特殊人群（如＞75 岁、LDL-C 70～189 mg/dL (1.7-4.8 mmol/L) 的老年人）启动中等强度的他汀类药物治疗可能是合理的，当合并多脏器疾病等情况，可停用他汀。




有关他汀类药物安全性及副作用的推荐

　　1. 在使用他汀前应进行风险讨论，评估他汀类药物治疗净获益、ASCVD 风险潜在降低率，及他汀类药物潜在不良反应（如他汀相关肌肉症状、新发糖尿病等）、药物相互作用和安全性（I 类推荐）；
　　2. 对于有他汀类相关肌肉症状 (SAMS) 的患者，应全面评估非他汀类因素及其他潜在因素。
　　·SAMS 不严重时建议重新评估并鼓励通过改变给药剂量、改用其他他汀或联合非他汀药物治疗达到 LDL-C 最大降低率；
　　·严重 SAMS 推荐检测肌酸激酶水平及评估肌肉症状（肌痛、疲劳等）（I 类推荐）；
　　3. 糖尿病风险增加或新发糖尿病患者建议继续他汀类药物治疗，同时坚持改善生活方式（坚持中等强度运动、健康饮食，适度减重）（I 类推荐）；
　　4. 在 ASCVD 风险增加的慢性稳定性肝病患者中 (包括非酒精性脂肪肝病)，获得转氨酶水平 (ALT) 基线后使用他汀类药物是合理的，如果出现肝毒性症状，有理由检测 ALT、AST、TBil、ALP 等肝功能（I 类推荐）。
　　5. 对于接受他汀治疗且存在 SAMS 患者，不建议常规使用辅酶 Q10 治疗（III 类推荐）。
　　6. 不推荐接受他汀类药物治疗的患者常规进行进行肌酸激酶、转氨酶水平检测（III 类推荐）。

小结

　　新指南较2013版胆固醇实践指南创新点：
　　1. 任何年龄段的高胆固醇都会增加ASCVD事件风险，健康的生活方式应贯穿终身；
　　2. 新版指南推荐一级/二级预防进行更详细的风险评估及讨论，并且细化了不同危险分层的治疗推荐；
　　3. 增加风险增强因素和冠状动脉钙化（CAC）评分等作为评估他汀治疗的依据；
　　4. 重新使用LDL-C目标值概念，首要降脂目标是LDL-C下降幅度≥50%，次要靶标为LDL-C水平70 mg/dL（1.8mmol/L）。

　　新指南十大重点推荐建议：
　　1. 对所有人均强调终身保持心脏健康生活方式。健康的生活方式可以减少所有年龄段 ASCVD 风险 ，是 ASCVD 风险降低的基础，是代谢综合征的主要干预措施；
　　2. 在临床 ASCVD 患者中，使用高强度他汀类药物或最大耐受他汀类药物治疗降低 LDL-C 水平，尽可能将 LDL-C 水平降低 ≥ 50%；
　　3. 在极高危 ASCVD 患者中，使用 70 mg/dl（1.8 mmol/L）的 LDL-C 阈值来考虑在他汀类药物治疗中是否加入其他非他汀降胆固醇药物；
　　4. 对于严重的原发性高胆固醇血症者，无需计算 10 年 ASCVD 风险，直接开始高强度他汀类药物治疗。如果 LDL-C 水平仍然 ≥ 100 mg/dl（≥ 2.6 mmol/L），加用依折麦布治疗，此时如 LDL-C 仍 ≥ 100 mg/dl（≥ 2.6 mmol/L）且患者合并多种危险因素，可考虑使用 PCSK9 抑制剂；
　　5. 糖尿病、LDL-C ≥ 70 mg/dl（≥ 1.8 mmol/L）的 40-75 岁患者，无需计算 10 年 ASCVD 风险，直接开始中等强度他汀类药物治疗，对于合并多种危险因素或 50-75 岁的患者，使用高强度他汀类药物将 LDL-C 水平降低 ≥ 50% 是合理的；
　　6. 对 40～75 岁的成人一级预防时，应在开始他汀类药物治疗之前进行临床医生和患者间的沟通，讨论风险和获益；
　　7. 40～75 岁无糖尿病、LDL-C 水平 ≥ 70 mg/dl（≥ 1.8 mmol/L）的成人，10 年 ASCVD 风险 ≥ 7.5%，如果经风险讨论认为他汀治疗有益，则开始使用中等强度的他汀类药物治疗；
　　8. 40～75 岁无糖尿病成年人，10 年风险在 7.5%～19.9%（中度风险），风险增强因素有助于判断是否开始他汀类药物治疗；在 10 年风险为 5%～7.5%（临界风险）的人群中，风险增强因素可能支持他汀类药物治疗；
　　9. 40～75 岁无糖尿病、LDL-C 水平 ≥ 70～189 mg/dl（≥ 1.8～4.9 mmol/L）的成人中，10 年 ASCVD 风险 ≥ 7.5%～19.9%，如果是否应用他汀类药物治疗不确定时，可考虑测量 CAC；
　　10. 在开始他汀使用或调整剂量后，应在 4～12 周后复查血脂，评估药物和生活方式改变对该患者的效果和 LDL-C 下降的程度，之后根据需要每 3～12 个月复查一次。

大光

【胡大一大夫评价美国关于胆固醇和动脉粥样硬化性心脏病的新指南】


　　在刚闭幕的美国心脏病协会(AHA)的年会上公布了AHA和美国心脏病学学会(ACC)联合发布的上述新指南。与前一版本的指南相比，明显回归了证据、理性与常识。


　　1、充分肯定他汀是降胆固醇、防治动脉粥样硬化性心脏病(ASCVD)，包括冠心病、动脉粥样硬化性卒中和外周动脉粥样硬化性心脏病的基础用药，即首选的药物。这是对近来网络上广泛传播的否定他汀类药物的伪科学信息，如他汀加快易衰老、增加死亡和诱发心力衰竭等混乱信息的正面有利应答。
　　这些伪科学信息在误导公众与广大患者，使许多需要长期使用他汀并从他汀明显获益的患者不敢用他汀，或停用了他汀。这些信息既不科学，也突破了良心底线。

　　2、新指南否定了上一版指南中取消降低密度脂蛋白胆固醇的目标值，以及盲目建议对所有已患ASCVD的患者和高危一级预防患者使用高强度最大剂量他汀，即仅有两个他汀——阿托伐他汀80mg和瑞舒伐他汀20-40mg（中国未批准使用40mg)。这是中国广大血脂和动脉粥样硬化专家明确抵制的即无证据、也不可能在我国广大患者中使用的剂量，一不安全，二无必要，三浪费医疗成本。同时，美国动脉粥样硬化学会、欧洲心脏病学学会/欧洲动脉粥样硬化学会也都不同意上版指南的这些内容。一不同意取消目标值，二不同意一律用高强度最大剂量。理论上荒谬，实践中无法实施，即使在美国，大多数医生也不处方这种大剂量。在这两点上，新指南显然向正确方向回归了。
　　但新指南一个重要缺陷是强调每个患者都要根据低密度脂蛋白胆固醇的目标值逐渐增加他汀剂量，直到达到最大耐受的他汀剂量后，才可联合用依折麦布或PCSK9抑制剂。一是从未看到任何临床试验是如此用他汀的，因此无任何证据；二是他汀剂量加倍，降低密度脂蛋白胆固醇的效果，仅增加6%，疗效有限。而随剂量增加，他汀的毒副作用明显增加。他汀的主要毒副作用均与剂量相关，中国患者对大剂量他汀的耐受性更差。而他汀联合依折麦布可使降低密度脂蛋白胆固醇的效果，增加20%。举例说，阿托伐他汀10mg，加上依折麦布10mg降低密度脂蛋白胆固醇的效果超过阿托伐他汀80mg的效果。很少有中国患者可接受/耐受阿托伐他汀80mg(每日4片)的剂量，但大多数患者可良好耐受阿托伐他汀10-20mg联合依折麦布5-10mg。而且我国大多数患者用中小剂量他汀，必要时联合依折麦布半片-1片(5-10mg)可达到预期的低密度脂蛋白胆固醇的目标。
　　降了家族性高胆固醇血症，我国大多数患者不需要价格贵的PCSK9抑制剂。


摘自《胡大一：如何评价美国关于胆固醇和动脉粥样硬化性心脏病的新指南》（来源：胡大一大夫 2018-11-18）