肾移植后遇到幽门螺杆菌怎么办？

大光

来源：【原创】百龄肾友豪大夫 2018年12月25日
幽门螺杆菌与肾移植后上腹部疼痛（胃痛）有什么关系？怎么办？
作者：杨志豪


肾移植后上腹部疼痛（胃痛）哪些原因？


　　肾移植后上腹部疼痛（胃痛）最可能是幽门螺旋杆菌（HP）导致慢性活动性胃炎、消化性溃疡。当然也可能是巨细胞病毒（CMV）感染和药物的因素所致。但多数情况下是这些因素综合作用的结果。


肾移植后消化性溃疡、慢性胃炎与幽门螺旋杆菌感染的关系？


　　由于肾移植患者长期服用激素或免疫抑制剂，细胞和体液免疫功能受损，易于合并各种感染。
　　但是关于幽门螺旋杆菌（HP）与肾移植患者消化道疾病关系的研究还较少，没有明确的结果。目前的研究表明：肾移植患者的幽门螺旋杆菌（HP）感染率低于普通的健康人群，结果与透析患者相似。这是为什么呢？查阅资料显示，慢性肾衰竭患者的HP感染率临床研究报道不一。有研究认为慢性肾脏病患者HP感染率与健康人群无明显差异，也有研究发现其幽门螺旋杆菌（HP）感染率略高于无肾损伤的健康人。更有研究发现，慢性肾衰竭患者随着透析时间的延长，幽门螺旋杆菌（HP）感染率逐渐减低。所以，在肾移植的人群中，幽门螺旋杆菌（HP）感染率与其肾移植前的透析了多长时间有关。由于肾移植前的透析时间不同，感染的发生率是不一样的
　　幽门螺杆菌作为消化性溃疡、慢性胃炎、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤和胃癌的重要致病因素，早已在国际范围内达成共识，但是并发胃肠道症状的慢性肾功能衰竭及维持性血液透析患者幽门螺杆菌感染情况在最初并未被关注。与肾功能正常人群比较，慢性肾功能衰竭患者发生胃黏膜损伤的危险性是明显增加，以往认为其主要与高尿素氮血症及胃肠动力和感觉功能障碍等因素有关，但近年来研究表明：维持性血液透析的慢性肾功能衰竭患者胃十二指肠并发症与幽门螺杆菌的慢性感染有关联，幽门螺杆菌感染及相关并发症是血液透析患者的主要健康问题，而且与未接受透析治疗人群比较有其自身的特点。
　　有报道透析的终末期肾病患者上消化道出血风险增加，虽然在一般人群根除HP对再次发生消化道溃疡有益，但是针对终末期肾病患者的研究有限。国外的研究显示，幽门螺旋杆菌（HP）的根除可以减少终末期肾病患者消化道溃疡的发生率。但在国内这一问题并没有受到应有的重视，很少有这方面的研究结果报告。
　　目前少有的研究未证实幽门螺旋杆菌（HP）感染与肾移植患者消化道症状有明显的关系，国内肾移植后幽门螺杆菌感染的研究更为少见，这与国内的医疗条件和观念有很大关系。因此目前临床上一般不推荐在肾移植前进行常规幽门螺旋杆菌（HP）的检测和根除。
　　毕竟幽门螺杆菌感染在人群中视非常常见的，肾移植后的消化道症状更是常见的临床问题。鉴于幽门螺杆菌在临床上容易诊断和治疗，在肾移植后出现上腹部疼痛（胃疼）等消化道症状时，首先排除消化性溃疡和幽门螺杆菌感染有重要的意义。
　　有人对肾移植患者进行了11年的随访研究，结果发现当肾移植患者诊断为十二指肠溃疡后，早期行根除幽门螺旋杆菌（HP）治疗能够减少和预防溃疡病再发率，因此作者建议在溃疡诊断后120天内进行根除幽门螺旋杆菌（HP）治疗。


什么是幽门螺旋杆菌（HP）？它能够导致什么疾病？

    幽门螺杆菌英文名Helicobacterpylori，简称HP。是一种螺旋形、微厌氧、对生长条件要求十分苛刻的细菌。是目前所知能够在人胃中生存的惟一微生物种类，1983年首次从慢性活动性胃炎患者的胃黏膜活检组织中分离成功。




     后来的研究证明幽门螺旋杆菌（HP）感染是慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤和胃癌的主要致病原因。流行病学研究发现，幽门螺杆菌感染引起的慢性胃炎患病率与该人群幽门螺旋杆菌（HP）的感染率是平行的。





　　幽门螺旋杆菌（HP）最大的危害——幽门螺旋杆菌（HP）感染者患胃癌的可能性与正常人群相比，可增加65%左右！，超过90%的十二指肠溃疡和80%左右的胃溃疡都是由幽门螺旋杆菌（HP）感染所导致的！
     幽门螺杆菌除与胃癌、消化性溃疡和胃炎直接相关外，还与许多疾病相关。





　　世界卫生组织/国际癌症研究机构（WHO/IARC），在1994年将幽门螺旋杆菌（HP）定为Ⅰ类致癌原。并且开始呼吁公众检查自己是否患有幽门螺旋杆菌（HP），听从医生的建议进行治疗！


根除幽门螺旋杆菌（HP）治疗适应证是什么？


　　幽门螺旋杆菌（HP）胃炎作为一种感染性疾病，似乎所有HP阳性者均有必要治疗。但应该看到，目前我国幽门螺旋杆菌（HP）感染率仍约50％，主动筛查所有幽门螺旋杆菌（HP）阳性者并进行治疗并不现实。现阶段幽门螺旋杆菌（HP）根除治疗需要根据指征实施，以便主动对获益较大的个体进行幽门螺旋杆菌（HP）检测和治疗。





　　依据2012.04井冈山共识意见，将根除幽门螺旋杆菌（HP）的适应症推荐如下：





肾移植后幽门螺杆菌感染怎么治疗？有哪些注意事项？


　　幽门螺旋杆菌（HP）推荐治疗方案目前推荐铋剂四联“质子泵抑制剂（PPI）+铋剂+2种抗生素”作为主要的经验性根除幽门螺旋杆菌（HP）治疗方案(推荐7种方案)。
　　肾移植患者由于服用免疫抑制剂的特殊性，这些方案中的克林霉素对免疫抑制剂有相互作用，影响环孢素或他克莫司的药物浓度，加之幽门螺杆菌对克林霉素耐药菌株增多，原则上肾移植患者不宜首先选用含克林霉素的方案。





　　经典铋剂四联方案由PPIs+铋剂+四环素+甲硝唑组成，这一方案确立于1995年，先于1996年确立的标准克拉霉素三联方案。由于后者疗效高、服用药物少和不良反应率低，因此很快就替代前者作为一线方案。随着克拉霉素耐药率上升，后者疗效不断下降，前者重新受到重视。
　　我国的相关研究拓展了铋剂四联方案，在第4次全国幽门螺旋杆菌（HP）感染处理共识报告中已推荐了包括经典铋剂四联方案在内的5种方案。此后，我国的研究又拓展了2种铋剂四联方案：“质子泵抑制剂（PPI）+铋剂+阿莫西林+甲硝唑；质子泵抑制剂（PPI）+铋剂+阿莫西林+四环素”。这些方案的组成、药物剂量和用法见表。





　　·方案一：质子泵抑制剂（PPI）+ 铋剂 + 阿莫西林 + 克林霉素
　　·方案二：质子泵抑制剂（PPI）+ 铋剂 + 阿莫西林 + 左氧氟沙星
　　·方案三：质子泵抑制剂（PPI）+ 铋剂 + 阿莫西林 + 呋喃唑酮
　　·方案四：质子泵抑制剂（PPI）+ 铋剂 + 阿莫西林 + 甲硝唑
　　·方案五：质子泵抑制剂（PPI）+ 铋剂 + 阿莫西林 + 四环素
　　·方案六：质子泵抑制剂（PPI）+ 铋剂 + 四环素 + 呋喃唑酮
　　·方案七：质子泵抑制剂（PPI）+ 铋剂 + 四环素 + 甲硝唑


【注】
　　·标准剂量质子泵抑制剂（PPI）+铋剂（2次／d，餐前0.5 h口服）+2种抗生素(餐后口服)。
　　·标准剂量质子泵抑制剂为艾司奥美拉唑20 mg、雷贝拉唑10 mg(或20 mg)、奥美拉唑20 mg、兰索拉唑30 mg、潘托拉唑40 mg、艾普拉唑5 mg，以上选一；
　　·标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾220 mg(果胶铋标准剂量待确定)。
　　·标准疗程：大多数研究采用了14天疗程。


　　这些方案的根除率均可达到85％～94％，极大多数研究采用了14 天程，含甲硝唑方案中的甲硝唑剂量为1600mg/d。我国拓展的部分铋剂四联方案疗效已被国外研究验证，被Maastricht-5共识和多伦多共识推荐，统称为含铋剂的其他抗生素组合。
　　根除幽门螺旋杆菌（HP）成功与否关键在于患者服药的依从性问题和幽门螺旋杆菌（HP）治疗方案中抗生素的耐药性问题。因治疗幽门螺旋杆菌（HP）失败后再治疗比较困难，所以在第一次发现幽门螺旋杆菌（HP）后应积极杀菌，应用最好的PPI和耐药性低的抗生素一举将其根除。
　　一般治疗疗程为2周，为排除停药4周后复查出现假阴性现象，在停药8周后再进行复查以提高准确率。


如何预防幽门螺旋杆菌（HP）感染？


　　幽门螺旋杆菌（HP）感染是全球最常见的慢性感染, 是胃癌的Ⅰ类致癌因子, 与胃炎、消化性溃疡和胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤等疾病发生密切相关。因此，有效防治幽门螺旋杆菌（HP）感染是预防相关疾病的重要措施。
　　1）实施分餐制
　　幽门螺旋杆菌（HP）传染力强，感染具有家庭聚集的倾向特点，为了更好的预防及避免再次感染，家人应尽量同时治疗；幽门螺旋杆菌（HP）可通过手、餐具等传播，在家庭内实施分餐制度，科以免发生二次传染、三次传染的现象。
　　2）保持口腔健康，注意饮食规律
　　由于幽门螺旋杆菌（HP）感染者一般具有口臭等口腔问题，因此对于阴性的幽门螺旋杆菌（HP）感染者，保持口腔健康刻不容缓。还要注意饮食规律，尽量做到定时定量、易消化、细软食物、忌辛辣食物等，养成良好的饮食原则。
　　3）良好的卫生习惯
　　幽门螺旋杆菌（HP）传染力强，可通过手、不洁食物、餐具、粪便等途径传染，构成一个连锁的传染途径，所以，养成良好的卫生习惯尤为重要。同时，预防幽门螺旋杆菌（HP）不宜生喝水，不宜生吃食物，餐具器皿也应定期消毒。



【链接】

肾移植术后幽门螺杆菌精准治疗1例
http://bbs.transplantation.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=76132

糖醋蒜治好幽门螺杆菌

http://bbs.transplantation.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=31884

何必将幽门杆菌“斩尽杀绝”？
http://bbs.transplantation.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=67379