肾移植术后尿路感染1例抗菌药物选择分析

大光

　　一、病例介绍　


　　患者，男，31岁，体质量指数22.20kg/㎡。
　　1年前因肾功能不全行右肾移植手术，术后长期服用环孢素、吗替麦考酚酯、泼尼松等免疫抑制剂，同时口服双环醇片辅助治疗。术后患者恢复情况良好，未见异常。
　　1月前患者无明显诱因下反复出现发热，体温最高40℃，伴寒战，无咳嗽咯痰、胸痛，发热时给予退热药、头孢类抗感染药物后好转，停用后再次出现发热。
　　血常规提示：白细胞22.36×10^9/L，中性粒细胞（NEU）93.08%，C反应蛋白（CRP） 29.60mg/L，1,3-β-葡聚糖118.63pg/ml；胸部CT提示右肺多发毛玻璃结节，给予头孢类、磺胺甲噁唑1周，服用药物期间体温正常，停用后仍有高热，体温最高40℃，并逐渐出现咳嗽、咯白痰，无咳血，为求进一步控制感染入院治疗。
　　既往史：既往有高血压病史4年余，目前口服贝那普利、非洛地平、美托洛尔控制血压在120～135/80～85mmHg。2012年行疝气修补术。既往有肝功能异常史(天冬氨酸氨基转肽酶升高)，目前服用双环醇片保肝治疗。否认饮酒及吸烟史。
　　入院体格检查：体温为36.6℃，呼吸频率为20次/min，血压为128/81mmHg，脉搏为88次/min，律齐。一般情况良好，心、腹部检查未见明显异常；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。无外周神经病变体征。
　　初步诊断：(1)肺部感染；(2)肾移植术后状态；(3)高血压病。


　　二、临床诊治过程


　　患者入院实验室检查C反应蛋白59.23mg/L及红细胞沉降率73.0mm/h，G试验阴性。因患者反复发热，体温最高达40℃，结合CT示右肺多发毛玻璃结节及实验室检查结果，考虑患者可能肺部感染未控制，将环孢素250mg/d减少至200mg/d，吗替麦考酚酯2000mg/d减少至1500mg/d，患者停服泼尼松的治疗，给予注射用甲泼尼龙40mg，口服，继续予以复方磺胺甲噁唑960mg，每天4次抗肺孢子菌治疗，同时给予头孢唑肟钠2.0g，每天2次。
　　后患者尿常规提示：白细胞计数1141.1个/μl、白细胞酯酶2+及尿蛋白阳性，显著异常。追问患者病史，患者诉在发热时，小便时有尿痛及烧灼感，考虑尿路感染的可能。
　　临床药师建议选用头孢地嗪钠治疗尿路感染，因头孢地嗪钠对肾损害的患者有免疫调节的作用。头孢地嗪钠2.0g，每天2次，外科医师并加用莫西沙星0.4g，每天1次抗感染治疗。
　　临床药师查阅相关资料，告知莫西沙星无治疗尿路感染的适应证，遂停用莫西沙星。
　　在给予头孢地嗪钠抗感染治疗后，患者体温恢复正常，尿路刺激感消失且血常规值提示WBC 11.69×10^9/L，NEUT% 72.0%，NEU 8.42×10^9/L、尿常规提示白细胞计数14.5个/μl、白细胞酯酶及尿蛋白阴性、红细胞沉降率38.0mm/h及CRP 3.19mg/L，较前明显好转，且患者尿培养为大肠埃希菌，对3代头孢敏感。结合患者临床症状改善及尿培养的结果说明选用头孢地嗪钠合理抗感染治疗有效，遂继续抗感染治疗。
　　经过上述治疗，患者病情稳定，感染控制可，入院第10天病情好转予以头孢地尼胶囊出院。
　　出院诊断：(1)尿路感染；(2)肾移植术后状态；(3)高血压病。


　　三、临床治疗分析


　　（一）肾移植术后常见的感染及病原菌


　　肾移植术后长期使用免疫抑制剂可使患者免疫力下降，导致继发感染几率大大增加。感染不仅是肾移植术后常见的并发症，也是导致移植肾失去功能的重要原因。有关报道对282例肾移植术后并发感染的患者的病原体检测进行回顾性研究显示，感染部位多为呼吸系统，其次为泌尿系统，再其次为其他部位感染。另外，也有相关报道对1102例肾移植术后发生感染的298例住院患者临床资料进行回顾性分析发现：肾移植术后早期感染率为27.04%，其中肺部269例，泌尿系统15例，消化道9例，切口3例，颅内及全身各1例。且《KDIGO临床实践指南：肾移植患者的诊治》中指出：尿路感染是除病毒感染外常规需要预防的感染。建议所有患者于移植术后接受至少6个月的复方新诺明治疗，以预防尿路感染。
　　结合指南和文献报道，尿路感染是肾移植术后高发的感染。该患者为肾移植术后状态，长期使用免疫抑制剂联合激素治疗，入院后尿常规提示白细胞酯酶2+，尿白细胞1141.1个/μl，诉小便时有尿痛的刺激症状，综合患者肾移植术后病史，尿路刺激的症状、高热及实验室尿常规值明显异常，以及指南和文献报道肾移植术后尿路感染是紧随肺部感染居于第2位，因此该患者诊断为尿路感染明确。
　　《2014中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》指出：关于肾移植术后复杂性尿路感染尿培养常见的细菌是大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单胞菌、黏质沙雷菌和肠球菌，大部分是肠杆菌科（60%～75%），其中最常见的是大肠埃希菌，特别是首次感染的患者。但对于这类患者因为长期使用免疫抑制剂和激素，使患者免疫功能处于低下状态，不能排除真菌、病毒、卡氏肺孢子虫感染的可能。在抗菌药物治疗无效的情况下，应考虑特殊病原体感染的可能。
　　该患者入院后尿常规显著异常、有尿路刺激症状，且患者术后未曾患过尿路感染。结合患者肾移植术后的高危因素，考虑复杂性尿路感染。而复杂性尿路感染主要以细菌感染为主，应经验性的选用能致尿路感染的大肠埃希菌抗菌药物治疗。


　　（二）复杂性尿路感染抗菌药物的选择


　　复杂性尿路感染是指尿路感染同时伴有获得感染或治疗失败风险的合并疾病，如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。
　　诊断有2条标准：尿培养阳性及包括留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿、残余尿＞100ml及肾功能不全、移植肾、糖尿病和免疫缺陷等至少1条合并因素。
　　该患者尿培养细菌为大肠埃希菌，且患者是肾移植术后，长期服用免疫抑制剂和激素的免疫抑制的状态，有获得感染或治疗失败的高危因素的存在，患者有寒战、发热及尿痛的刺激症状，实验室检查提示尿白细胞、白细胞酯酶及尿蛋白异常，故患者诊断为复杂性尿路感染明确。
　　该患者现诊断为复杂性尿路感染，有发热和尿痛的症状，可初始经验性选择能够覆盖大肠埃希菌的抗菌药物治疗。
　　《尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)-复杂性尿路感染》推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。对于轻中度患者或初始经验治疗可选择头孢菌素（2代或3代），3代头孢菌素对革兰阴性菌有很高的杀菌活性。对于有症状复杂尿路感染的经验治疗需了解可能的病原菌谱和当地耐药情况，还要对基础泌尿系统疾病的严重程度进行评估（包括对肾功能的评估）。
　　考虑患者为肾移植术后特殊的病理状态，且现肌酐值为111μmol/L。应选择对肾损害小或无肾损害的药物。文献报道头孢地嗪钠对肾功能损害的患者有免疫增强效果，且3代头孢对肾基本无毒性。故临床药师建议医师可选用3代头孢中的头孢地嗪钠经验性抗感染治疗，待尿培养和药敏结果出来后，根据培养的结果和临床症状的变化，确定是否更换抗菌药物。后期患者尿培养的结果为大肠埃希菌，对3代头孢敏感。且患者经头孢地嗪钠抗感染治疗后发热、尿路刺激症状及实验室指标明显好转，说明治疗有效，选用的抗菌药物合理。


　　（三）抗感染治疗方案的调整


　　莫西沙星上市以来，在国内外临床上得到广泛应用，从治疗急性细菌性鼻窦炎、慢性支气管炎急性发作和社区获得性肺炎，到治疗复杂性腹腔感染等，都取得了良好的疗效。基于莫西沙星良好的抗菌谱及药代动力学特点，近年来有报道称，莫西沙星在治疗泌尿生殖系感染中也有良好的疗效。
　　临床药师查阅相关文献指出，莫西沙星在与左氧氟沙星、环丙沙星的比较中，在尿路感染治疗的有效性、临床治愈率、安全性及细菌清除率2组间均无显著性差异，与其他喹诺酮类药物治疗尿路感染未见显著优势。且《喹诺酮类抗菌药在感染病治疗中的适应证及其合理应用：专家共识》明确指出，莫西沙星并未批准用于尿路感染。其说明书中也无尿路感染的适应证。使用莫西沙星若应用于尿路感染属于超说明书用药。临床药师结合指南、文献及说明书告知医师，莫西沙星不宜用于尿路感染的治疗，与其他喹诺酮类药物无明显优势。医师接受药师的建议，停用莫西沙星，继续使用头孢地嗪钠抗感染治疗。经头孢地嗪钠抗感染治疗后，患者尿路感染得到控制，好转出院。


本文摘自于《肾移植术后尿路感染1例抗菌药物选择分析》，仅供学习交流，完整准确内容请查阅原文。
原文作者：戴彪，苏丹，曹银，夏清荣，梁俊
作者单位：合肥市第四人民医院药剂科(戴彪、曹银、夏清荣、梁俊)；安徽省立医院药剂科(戴彪、苏丹)
原文来源：《临床合理用药》 2017年3月 第10卷第3期（中）。