慢性肾脏病营养治疗的相关指南解读

大光

慢性肾脏病营养治疗的相关指南解读
来源：小邦 析之助  2020年3月9日

　　慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）已成为重要的公共卫生问题。全球 CKD 患病率约为14.3%。我国 CKD 患病率约为 10.8%。CKD不仅严重危害身体健康，给患者家庭和社会带来沉重的经济负担。采取有效预防和延缓 CKD疾病进展的需求已迫在眉睫！
　　多种原因可导致CKD 患者营养不良，如食物摄入严重不足，慢性炎症状态伴随的高分解代谢，蛋白尿和透析导致的营养物质丢失，尿毒症内分泌紊乱等。晚期 CKD 患者蛋白质能量消耗常见。因此，营养治疗是 CKD治疗的重要组成部分，不仅可以改善尿毒症症状及相关并发症，如电解质酸碱失衡、水盐代谢紊乱、矿物质和骨代谢异常等，还可以减缓肾功能减退的速度。
　　目前国内外已多个 CKD 营养治疗指南或专家共识。我国于2005 年制定首个《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》。2018版《慢性肾脏病营养治疗临床实践指南》对指导和规范 CKD 患者的临床营养治疗更是起到了积极的促进作用。今天我们就结合国内外 CKD 营养治疗的相关指南进行解读。

CKD 患者营养状态的评估

　　CKD 患者从肾小球滤过率（GFR）<60 mL/（min·1.73 m2 ）起易发生营养不良，故从此阶段开始就要对患者营养状态进行监测，包括人体测量（如体质量指数、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等）、生化指标、主观综合性评估（如主观综合营养评估、营养不良炎症评分法）。
　　1、治疗初或存在营养不良时推荐每个月监测 1 次，以后每 2～3 个月监测 1 次；
　　2、利用氮表现率蛋白相当量及蛋白分解代谢率、肾病的食物交换份、3 日饮食日记进行蛋白摄入量及能量摄入的监测。
　　营养状态监测与评估对于 CKD 患者实施个体化营养治疗非常重要。

营养治疗的实施

　　限制蛋白质饮食是 CKD 患者营养治疗的一个重要环节。在蛋白摄入限制基础上注意能量、维生素、无机盐、液体和营养补充剂的摄入。营养治疗主要目的为减少含氮废物的堆积，改善尿毒症的代谢紊乱表现；防止蛋白质储备的丧失；延缓 CKD进展。CKD 营养治疗需综合考虑对蛋白质、能量、水、电解质、微量元素和酸碱失衡等的纠正。要根据原发疾病、蛋白尿程度、CKD 分期、年龄、生理需求、基线营养状态，制定能量、蛋白质、脂肪、液体及无机盐等营养治疗方案，并定期监测进行调整。

　　一、蛋白质

　　高蛋白饮食导致肾小球高滤过和炎症因子表达。限蛋白饮食是 CKD 患者的一个重要治疗手段，其主要目的是在降低 CKD 患者机体不能排泄的废物的过多积聚的同时，维持相对良好的营养状态，并尽可能改善尿毒症相关症状。
　　2018 年《Nephrology Dialysis Transplantation》发表了一篇包含 60 例 CKD 患者的随机对照试验研究，其结果发现极低蛋白饮食（very low protein diet，VLPD）［0.3 g/（kg·d）］可使尿素氮水平降低 61%。VLPD可能会引起高钾血症，这可能与使用保钾利尿剂有关。严重的蛋白质限制会导致必需氨基酸不足。在限制蛋白同时给予赖氨酸补充，可显著改善腺嘌呤 SD 大鼠模型的血管钙化。在 CKD 大鼠模型中，限制蛋白质摄入可降低肾小球滤过压，缓解蛋白尿，降低血尿素氮水平，减轻肾脏病变。限制蛋白可能导致生长迟缓和血清白蛋白水平降低，而补充酮酸可纠正这些异常，达到比单用蛋白质限制更好的肾脏保护作用。多项临床研究也证实：酮酸合并低蛋白饮食能有效延迟 CKD 患者进入透析，延长时间从 1 年至 4 年不等。
　　低蛋白饮食/优化蛋白饮食+复方 α-酮酸制剂治疗有以下多种治疗机制：
　　① 减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒；
　　② 补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢；
　　③ 减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；
　　④ 提高脂酶活性，改善脂代谢；
　　⑤ 降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进；
　　⑥ 减少蛋白尿排泄，延缓疾病进展，延迟透析起始时间，降低死亡风险。
　　美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）指南建议，GFR<25 mL/（min·1.73 m2）的CKD 患者蛋白质摄入量应控制在 0.60～0.75g/（kg·d），而改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）对于不论是否患有糖尿病的 GFR<30 mL/（min·1.73 m2）的 CKD 患者推荐摄入 0.8 g/（kg·d）蛋白质，但并未明确 CKD 各阶段所需限制的蛋白水平。CKD 早期患者即可开始减少蛋白饮食，欧洲最新指南指出对于 CKD 1～2 期患者，推荐蛋白摄入量为 0.8～0.9 g/（kg·d）；我国对于 CKD 1～2 期患者，推荐蛋白摄入量为 0.8～1.0 g/（kg·d）。对于 CKD 早期蛋白尿大量者（>2 g/d），有研究推荐蛋白摄入量为0.6 g/（kg·d），并补充复方 α-酮酸制剂 0.12 g/（kg·d）。
　　目前，比较广泛的共识认为，对于 CKD 晚期的未透析患者，蛋白质摄入可降至 0.6～0.7 g/（kg·d）。对于 GFR<20 mL/（min·1.73 m2），且患者对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白摄入量还可减至 0.3～0.5 g/（kg·d），并补充复方 α-酮酸制剂。对于糖尿病肾病患者，KDIGO 推荐蛋白摄入量 0.8 g/（kg·d）。根据我国相关指南建议，糖尿病肾病患者从 GFR下降起，即应实施低蛋白饮食［0.6 g/（kg·d）］，并同时补充复方 α-酮酸制剂。Milovanova 等通过对 CKD 3b～4 期患者的观察，发现低蛋白饮食加酮酸能有效地纠正成纤维细胞生长因子 23（FGF23）和 Klotho 异常，减轻心血管病钙化和心脏重构。
　　近期，Satirapoj 等通过对 140 例 CKD 3～4 期患者的 CKD 进展及营养状况的回顾性队列研究及12 个月的随访也发现，低蛋白饮食组［0.6 g/（kg·d）］患者 GFR 从（41.6±10.2）mL/（min·1.73 m2）下降至（36.4±8.8）mL/（min·1.73 m2）（P<0.001），尿蛋白从（0.6±0.5）g/d 增加至（0.9±1.1）g/d（P=0.017），VLPD 加酮酸/必需氨基酸（KA/EAA）组中未发现 GFR 和尿蛋白有显著变化，LPD 加 KA/EEA 可以有效防治 GFR 的减退。

　　透析患者蛋白质营养指导
　　对于维持性透析患者，全面评估患者营养状态后，应根据实际情况给予个体化建议。透析过程会使部分营养素丢失，透析本身也会伴随蛋白质分解代谢过程，如为了应对血液透析开始时血浆中氨基酸的快速下降，肌肉蛋白会发生酶解来维持足够的血浆和细胞氨基酸浓度。因此 CKD 透析患者较未透析患者应相应增加蛋白摄入。
　　K/DOQI 建议维持性血液透析患者应规定摄入蛋白质 1.2 g/（kg·d），腹膜透析患者应规定摄入蛋白质 1.2～1.3 g/（kg·d）。
　　我国推荐血液透析或腹膜透析患者摄入蛋白质1.0～1.2 g/（kg·d）。对于有残余肾功能的患者，推荐蛋白质摄入维持在 0.8～1.0 g/（kg·d）。
　　据报道，蛋白质摄入量约 1 g/（kg·d）对于正在接受透析患者足以维持正氮平衡。但有观点认为，对于正在接受治疗的残余肾功能极少的维持性透析患者，和每周至少血液透析 3 次的患者，每日蛋白摄入量应大于 1 g/（kg·d），如果伴随高代谢可能需要大于1.5 g/（kg·d）。但此观点仍存在争议。
　　对 CKD 晚期、透析前及透析阶段给予蛋白质限制并补充酮酸可避免营养不良，改善预后。CKD 患者低蛋白质摄入可显著降低 ESRD 风险，且蛋白质中红肉的摄入比例与 ESRD 发生风险成正比。所以应改变摄入蛋白质的来源种类，推荐鱼、蛋、奶制品等。CKD晚期及透析患者的低蛋白饮食中，50% 以上应为高生物价蛋白。
　　肾脏移植术后患者也应根据 GFR 估值的变化适当调整蛋白摄入量，移植术后 3 个月内推荐高蛋白饮食，3 个月后推荐限制/低蛋白饮食。
　　对低蛋白饮食的顾虑是其安全性和患者的依从性，这些可通过补足能量、营养宣教和定期监测来解决。

　　二、能量及脂肪

　　充分的能量摄入是营养治疗的基础。K/DOQI 指南指出 CKD 患者能量摄入需维持在 146.5 kJ/（kg·d），年龄大于 60 岁、活动量较小、营养状态良好的患者可适当减少。肥胖的 2 型糖尿病患者需适当限制能量，直至达到标准体重。由于患者蛋白摄入量及脂肪摄入量均被限制，故所缺能量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物的利用。
　　一项纳入中、日、英、美共 4 381 例微量白蛋白尿的非糖尿病患者的横断面研究表明，多聚不饱和脂肪酸的摄入与尿微量白蛋白呈负相关。透析患者体内 n-3 多聚不饱和脂肪酸含量明显降低，且随着透析时间的延长含量进一步减少。这可能是其心血管风险较高的原因之一。多聚不饱和脂肪酸的摄入可降低血清甘油三酯，升高高密度脂蛋白，但低密度脂蛋白也会随脂肪酸的摄入增加而增加。所以指南多推荐适当提高ω-3 脂肪酸和单不饱和脂肪酸摄入量。对于糖尿病肾病患者总脂肪的供能比应低于 30%，饱和脂肪应低于 10%。

　　三、无机盐及维生素

　　水钠：
　　对于无机盐的摄入，应根据 CKD 患者实际情况给予个体化建议。高血压或者高容量负荷的CKD 患者应限制钠摄入，从而减少水负荷，增加低蛋白饮食与血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂的疗效。尿白蛋白排泄是肾脏疾病发生和发展的一个重要的独立危险因素，同时也影响糖尿病、高血压及心血管疾病。多个随机对照试验研究表明，限制盐摄入能够降低不同种族轻度高血压人群的尿白蛋白及白蛋白/肌酐，提高大动脉顺应性。在蛋白尿 CKD 人群中，限盐可降低血管内皮生长因子-C、氨基末端脑钠尿肽水平与高血压。在黑人高血压中，限盐可使尿蛋白均值从93 mg/24 h 降到 75 mg/24 h。2015 年McMahon 等对 8 个研究进行了系统回顾，发现限盐可使血压下降及蛋白尿持续降低，这有利于降低 CKD 患者心血管事件的发生率。
　　KDIGO 建议各期 CKD患者钠的摄入量应低于 2 g/d。透析患者钠盐的摄入量需控制在 2.0～2.3 g/d（相当于膳食盐 5.00～5.75 g/d）。水也应适当限制，以避免低钠血症的发生。

　　磷：
　　高磷血症是 CKD-矿物质与骨异常的核心问题，高磷血症增加患者死亡率。在 CKD、ESRD 乃至普通人群中都观察到高血磷浓度与心血管疾病（CVD）事件相关。在透析患者中，高血磷与死亡率呈正相关。FGF-23 是最重要的磷调节激素。高磷时 FGF-23 增多以增加肾脏磷的排泄，但 FGF-23 同时会导致维生素 D 水平降低、心室肥厚等，增加肾功能恶化及心血管病死亡率。
　　磷在饮食中的存在形式包括有机磷和无机磷两种，有机磷多存在于蛋白质中，而无机磷存在于添加剂或防腐剂中。人体对无机磷的吸收率在90%，而对有机磷的吸收率在 40%～60%。蛋白质是磷的重要来源，但为达到限磷目的而过分限制蛋白质摄入可能会增加 CKD 及透析患者的死亡风险和营养不良的发生率，推荐食用磷/蛋白比值低的食物。
　　K/DOQI 推荐 CKD 患者磷摄入限制在800～1 000 mg/d，但此推荐可能并未将磷的来源考虑在内。也有学者以 24 h 尿磷排泄评估食物中的磷酸盐摄入，发现 CKD 3～5 期患者食物中的磷酸盐摄入与 ESRD 的发生率和 CVD、非 CVD 及全因死亡率均无关联，提示血磷不只受饮食影响。美国 NHANES Ⅲ研究通过 24 h 回顾法也显示饮食中磷的摄入对血清磷浓度影响轻微。一项发表在《JAMA》上的研究认为告知血液透析患者哪些产品有较高无机磷（如碳酸饮料等）并让其加以限制，可显著降低血磷水平，下降程度为 1 mg/dL。故限制无机磷似乎更合理，从而避免因过低蛋白摄入引起的不良事件。
　　晚期 CKD 患者在限磷的基础上还需使用磷结合剂。
　　K/DOQI 推荐 CKD 患者磷摄入限制在800～1 000 mg/d，但此推荐可能并未将磷的来源考虑在内。
　　我国指南建议磷摄入量应低于 800 mg/d。

　　维生素：
　　透析患者由于透析中丢失水溶性维生素，而可能发生更加严重的维生素缺乏表现，因此推荐补充适量的维生素 C、维生素 B6以及叶酸。补充维生素 K 有利于减轻血管钙化。鼓励 CKD 患者适当摄入膳食纤维，促进肠道蠕动，减少尿毒症毒素的吸收。对于肠内/外营养，若单纯饮食指导不能达到推荐摄入量，应给予口服营养补充剂。若经口补充受限或仍无法提供足够能量，建议给予管饲喂食或肠外营养。

总结

　　凭营养治疗可通过控制或者补充相应物质的摄入、改善营养物质的代谢等方式改善 CKD 患者机体状态，从而减少心血管并发症的发生。在实施低蛋白饮食/优化蛋白饮食治疗时，须以患者为中心，兼顾效价比；对患者治疗顺从性及营养状况进行密切监测，以防营养不良发生。目前营养治疗的推广实施仍面临较大困难。今后仍需更多临床研究证明营养治疗的疗效以及如何适时地作出调整。CKD 的营养代谢领域还需要更深层次的探索，解决营养干预的诸多实际问题，从而使指南与时俱进，在实践中发挥作用。

参考文献：慢性肾脏病营养治疗的相关指南解读.王思扬，蔡广研

【链接】

书摘：肾移植受者的营养
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=28859

Kalantar-Zadeh K教授：慢性肾脏病营养治疗的最新研究
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=75147

李博士系列讲座：慢性肾脏病营养管理
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=85738

标准摘读：慢性肾脏病患者膳食指导
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=75521

大光

权威解读 | 慢性病肾病营养治疗临床实践指南解读 ——大连医科大学附属第一医院林洪丽教授访谈
来源：小邦  析之助  2019-10-11


　　营养治疗贯穿于整个慢性肾脏病治疗过程。为推动我国CKD营养治疗临床研究的规范化，进一步规范我国CKD患者的营养治疗，给临床医生提供指导意见，由陈香美院士组织成立肾脏病、血液净化及营养学的核心专家组于两年前开始筹备并于2018年制定了《中国CKD营养治疗实践指南（2018版）》（以下简称2018版指南）。
　　2018版指南借鉴了国内外现有的CKD营养临床指南并系统总结和评价国内外CKD营养治疗的临床研究结果，凝聚了林善锬教授等国内40多位专家的智慧，反复讨论，几易其稿，于2018年10月正式发布。2018版指南的新理念、推荐意见以及对临床的指导意义，让我们大连医科大学附属第一医院林洪丽教授的讲解吧！

2018版指南更新亮点

　　林洪丽教授介绍，相较于2005年制定的《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》，2018版指南主要更新了以下方面
　　（1）更新了最新的流行病学研究数据和近年中国人群的循证证据；
　　（2）增加了CKD1-2期出现蛋白尿的治疗推荐；
　　（3）增加了对碳水化合物、脂肪等营养素的推荐；
　　（4）增加了对维生素、无机盐及液体摄入量的推荐；
　　（5）增加了针对肠内营养及肠外营养的推荐；
　　（6）更新并细化了对血液透析及腹膜透析患者的蛋白推荐值；
　　（7）补充完善了患者营养状况评估和监测的指标及方法；
　　（8）增加了肾移植术后患者的营养治疗推荐。

营养治疗倡导多学科一体化

　　营养治疗是CKD一体化治疗的基础，可通过多种机制改善患者的营养状况，对于CKD患者及早进行营养干预，可以有效缓解尿毒症症状、延缓进展、减少并发症、改善预后等。
　　CKD患者营养治疗的多学科一体化管理模式为：肾病科医生进行临床评估、诊断并制定合理的治疗方案；营养师对患者进行饮食教育及营养评估；护士对患者进行生活方式的指导。
　　2018版指南对不同CKD患者的营养治疗提出了具体的实施方案，内容涵盖蛋白质、能量、碳水化合物、脂肪、维生素、钠磷钙等无机盐及液体摄入量的推荐。
　　CKD患者在低蛋白/优化蛋白饮食的基础上合理补充酮酸，可与体内含氮氨基结合“变废为宝”，一方面减少尿素水平，另一方面生成必需氨基酸，降低低蛋白饮食（LPD）可能带来的风险，从而有效预防和纠正蛋白-能量营养不良（PEW），延缓肾脏病病情的进展，延迟透析起始时间，降低患者死亡风险。
　　因营养状况的评估是CKD患者营养治疗的基础，所以营养状况的评估与监测非常重要。在2018版指南中关于评估和监测有详细的推荐，医生要早评估、早干预。

CKD患者营养治疗策略推荐

　　针对不同CKD分期的患者，制定不同的营养治疗方案有重要意义，2018年版指南对不同患者的营养治疗提出了详尽且具体的实施方案。


　　一、CKD1-5期透前患者
　　（1）CKD1~2期［GFR≥60（ml/min·1.73m2）］的糖尿病患者和非糖尿病患者，临床出现显性蛋白尿或大量蛋白尿者，指南推荐充足的能量+限制/低蛋白饮食+复方α酮酸；
　　（2）对于CKD3-5期（透析前）患者，总的原则为充足的能量+低蛋白饮食+复方α酮酸。研究显示，透析前患者实施低蛋白饮食可降低肾小球内压、延缓CKD进展、减少蛋白尿、延迟透析、改善代谢性酸中毒、改善胰岛素抵抗、控制血压，具有多种临床获益。


　　二、维持性血液透析患者
　　多种原因可导致透析患者出现营养不良的状况，因此对于维持性血液透析及腹膜透析的患者营养治疗方案的实施更加需要引起临床医生的注意。基于此，2018版指南对于维持性血液透析和腹膜透析患者的营养治疗给出了详细的推荐。
　　针对维持性血液透析患者的脂肪/无机盐/维生素推荐，强调各种维生素应予以适当补充，特别是水溶性维生素。合并维生素D不足或缺乏的CKD患者，应补充天然维生素D。推荐补充适量的维生素C、维生素B6以及叶酸，其中维生素C的推荐摄入量为60mg/d，但需避免过度补充维生素C，否则可导致高草酸盐血症；而脂肪和无机盐则按照非糖尿病CKD3-5期患者的指南推荐。
　　另一方面，针对维持性血液透析患者的液体/肠内营养或肠外营养推荐为，容量管理以控制钠盐摄入为主（食盐<5g/d），透析前血清钠<135mmol/L的患者，控制水摄入量推荐透析间期体重增加小于干体重的5％。若单纯饮食指导不能达到日常膳食推荐摄入量，应在临床营养师或医生的指导下给予口服营养补充剂。


　　三、维持性腹膜透析患者
　　因残余肾功能是腹膜透析患者死亡的独立危险因素，2018版指南对于维持性腹膜透析患者的蛋白摄入量推荐，强调有无残余肾功能的区别。
　　具体方案为：
　　（1）蛋白质摄入：应给予个体化的优化蛋白饮食方案，推荐蛋白质摄入量1.0~1.2g/（kg·d），有残余肾功能的患者0.8~1.0g/（kg·d），经全面评估患者营养状况后，可补充复方α酮酸制剂0.12g/（kg·d）。
　　（2）蛋白质量：饮食中的高生物价蛋白质应为50％以上。
　　（3）能量摄入：35kcal/（kg·d），60岁以上患者、活动量较小、营养状况良好者可减少至30~35kcal/（kg·d）计算能量摄入时，应减去腹膜透析时透析液中所含葡萄糖被人体吸收的能量为500~700kcal/d。


　　四、肾脏移植术后患者
　　针对“肾脏移植术后”患者的蛋白质/能量推荐为：
　　（1）蛋白质摄入：肾脏移植术后应根据患者GFR的变化来适当调整蛋白摄入量，移植术后3个月内推荐高蛋白饮食，蛋白摄入量为0.6~0.8g/（kg·d）为宜，并可补充复方α酮酸制剂0.12g/（kg·d）。
　　（2）能量摄入：推荐维持在30~35kcal/（kg·d）。
　　（3）液体、维生素和无机盐：肾移植患者若尿量正常，一般不限制液体摄入量。对于钠、钾、磷等无机盐的摄入一般无特殊限制。

复方α酮酸联合LPD延缓CKD进展

　　综合CKD各期营养治疗方案发现，2018年指南对于复方α酮酸联合LPD的治疗方案非常重视，足见复方α酮酸在营养治疗中的重要地位。
　　林洪丽教授强调，LPD联合复方α酮酸的营养治疗方案，既可以“变废为宝”，减轻肾脏负担；又可以纠正各种代谢紊乱，从而延缓疾病进展，延迟透析起始时间。
　　如透析前患者实施低蛋白饮食有降低肾小球内压、延缓CKD进展、减少蛋白尿等多种临床获益，但在实践中LPD仍存在不可忽视的挑战与风险，包括了可能会导致GFR轻微下降、PEW复发或加重等，而预防和降低这些风险或挑战，需要在补充LPD的基础上合理补充酮酸。
　　2018版指南的发布对于提高我国CKD营养治疗水平，接轨国际化营养治疗水平具有突出意义，希望新版指南能为广大临床医生提供营养治疗指导，惠及更多CKD患者。


文章来源：中华医学会肾脏病学分会2019年学术年会特刊