肾移植受者术前应做哪些检查和准备？

大光

　　一、病史采集


　　（一）现病史和既往史
　　除按常规详细采集病史外，还应该着重对以下病史进行搜集和了解：（1）既往器官移植史，包括既往肾移植配型情况、抗体滴度、手术记录、免疫抑制剂使用剂型和剂量、移植肾失功原因、移植肾是否切除等；（2）透析史，包括透析的方式、开始时间、频次、净体质量、用药和透析的并发症等，特别对透析相关的并发症评估，有否水、电解质、酸碱代谢紊乱情况，如有否水潴留、低钠血症、高钾血症和代谢性酸中毒等；（3）输血史；（4）孕产史；（5）患者对饮食、药物治疗的依从性，是否吸烟、饮酒及程度，有否药物依赖和吸毒史；（6）免疫接种史。


　　（二）家族史
　　（1）有否肾脏疾病家族史；（2）有否糖尿病、心血管疾病、消化性溃疡、遗传性疾病、家族性精神病以及肿瘤家族病史。


　　二、体格检查


　　除按常规进行全面的体格检查外，还应该特别对以下情况进行相应检查：（1）腹膜透析管，血液透析通路，如动静脉内瘘或静脉插管的情况；（2）若患者有周围血管病变，注意下肢动脉搏动情况或有否血管杂音；（3）对成年型多囊肾患者要仔细检查双肾的大小。


　　三、实验室检查


　　（一）常规检查
　　一般检查包括：（1）血、尿、粪常规；（2）血型检测（ABO及Rh血型）；（3）凝血全套；（4）肝肾功能、电解质、血脂、空腹血糖。
　　感染性疾病筛查包括：（1）HBV、HCV、人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体、梅毒血清学；（2）巨细胞病毒（CMV）；（3）EB病毒抗体等。
　　免疫学检测包括：
　　（1）群体反应性抗体（PRA）检测。PRA是肾移植术前筛选致敏受者的重要指标。采用Luminex或流式方法进行PRA初筛，阳性者必须通过单抗原微珠法确定各个抗体的特异性和相对水平。
　　（2）供、受者交叉配型实验。供、受者间补体依赖淋巴细胞毒性试验（CDC），基本可以判定受者循环体内是否存在介导超急性排斥反应的预存供体特异性抗体（DSA），CDC＜10%为阴性。但此法对抗体检测的灵敏度较低，对于细胞毒性较弱的人类白细胞抗原（HLA）Ⅱ类DSA和水平较低的Ⅰ类DSA，可能无法表现为CDC阳性。供、受者间流式细胞术交叉配型（FCXM）的灵敏度和特异度均较高，对于HLA预致敏的肾移植受者，尤其是单独HLA Ⅱ类抗体水平高而CDC阴性的受者推荐使用。
　　（3）HLA测定。HLA抗原分型方法包括血清学、细胞学和DNA分型。推荐应用DNA分型技术，至少对受者的HLA-A，HLA-B，HLA-DR和HLA-DQ（DQB1）位点进行分型。有条件的中心，可增加对HLA-Cw和HLA-DP位点的分型。


　　（二）选择性检查
　　（1）尿糖和（或）空腹血糖异常的患者：①口服葡萄糖耐量试验（OGTT）；②胰岛素、C肽分泌功能测定；③糖化血红蛋白测定。
　　（2）有结核病史或疑似结核病者：①结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）；②结核分枝杆菌染色；③结核分枝杆菌培养；④结核菌素纯化蛋白衍生物（PPD）试验、血液结核分枝杆菌抗体、结核分枝杆菌DNA等。
　　（3）其他可选项目：①尿培养；②肿瘤标记物全套检查。


　　四、辅助检查


　　（一）常规检查
　　（1）心电图检查；（2）X线胸片或肺部CT；（3）腹部及盆腔超声检查。


　　（二）选择性检查
　　（1）心电图异常或有心脏疾病史、体征的患者：①超声心动图；②动态心电图监测；③运动心电图；④核素心脏显像；⑤冠状动脉造影或CT冠脉成像。
　　（2）怀疑有血管病变的患者：①双侧髂血管彩色多普勒超声检查；②必要时可行数字减影血管造影、CT血管造影或MRI血管造影。
　　（3）有消化道病史及症状者：①纤维胃镜；②胃肠钡剂检查；③纤维结肠镜检查。
　　（4）其他可选检查：①腹部CT或MRI；②肺通气功能及心脏ECT静态和（或）负荷试验检查；③对于长期无尿患者术前应进行膀胱收缩功能检测；④对于泌尿系统异常患者术前应进行泌尿系统造影检查。


　　五、移植前准备


　　（1）透析治疗
　　ESRD患者若无明显水钠潴留和高钾血症等并发症可直接接受肾移植。否则应充分透析治疗，改善机体内环境，排除心、肺、肝等重要器官合并症，以保证患者能耐受肾移植手术。
　　（2）纠正贫血状况
　　ESRD患者贫血时，应尽可能避免输血，可以通过使用促红细胞生成素、补充铁剂、叶酸及维生素B12等纠正，如贫血严重，血红蛋白在60g/L以下，可考虑输红细胞悬液。
　　（3）改善全身状况、控制高血压、改善心功能
　　对于有高血压、可控制性心脏病的患者要控制好血压，改善心功能。肾移植前患者要稳定心态，改善全身状况，无活动性消化道溃疡，糖尿病者要控制好血糖，以稳定和良好的状态进行手术。
　　（4）治疗和处理其他影响肾移植并发症
　　解除尿路梗阻，如后尿道瓣膜切除、尿道狭窄内切开； 神经源性膀胱在移植前或同期进行尿流改道、膀胱造瘘等。
　　（5）自体肾脏手术切除指征
　　①多囊肾体积巨大或伴有明显的腹痛、反复感染、出血或严重的高血压者；②难以控制的慢性肾实质感染；③肾性高血压，经透析及降压治疗等难以控制；④肾脏结构异常，合并感染的梗阻性肾病，如膀胱输尿管返流、多发性或铸形结石合并感染等；⑤怀疑有恶性变；⑥其他，如大量血尿、严重的蛋白尿等。
　　（6）控制感染
　　术前进行皮肤、口腔、耳鼻咽喉、肺部、肝胆胃肠及泌尿生殖道等处检查，有感染灶必须控制或清除。
　　（7）改变生活方式
　　鼓励戒烟、戒酒。过度肥胖者减肥。并发焦虑、抑郁者和心理不稳定者应进行心理咨询和必要的治疗。


摘自：中华医学会器官移植学分会. 肾移植操作技术规范(2019版)——适应证、禁忌证、术前检查和准备. 器官移植, 2019, 10(5): 469-472, 482. DOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2019.05.001.（执笔作者：海军军医大学长海医院　刘锋、朱有华）
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