肾移植术后早期移植肾积水32例诊治体会

大光

　　移植肾输尿管梗阻在肾移植术后的发生率约为2%～10%，其在肾移植术后早期发病率更高，梗阻最常见的部位是远端输尿管及输尿管膀胱连接处。及时诊断和治疗是防止移植物丢失的重要措施。《中国药物与临床》2019年8月第19卷第16期发表武政华等《肾移植术后早期移植肾积水的诊治体会》，现摘录部分内容以供学习交流。


　　一、患者资料


　　回顾性分析山西省第二人民医院肾移植透析中心自2011年6月至2018年6月收治的肾移植术后1至6月内经B超、CT或磁共振尿路造影（MRU）确诊的移植肾积水患者共计32例，其中男性20例，女性12例，平均（35±5）岁。。


　　二、方法


　　集合系统分离小于2cm、输尿管无明确梗阻、血肌酐无进行性增高的轻度肾积水患者19例，采用口服α受体阻滞剂等保守治疗。
　　中、重度积水13例，集合系统分离大于2cm，输尿管下段梗阻，血肌酐增高20%～400%，其中肾移植手术中输尿管膀胱方法为直接植入法（插入法）8例，黏膜对粘膜外隧道式吻合（Lich-Gregoir法）5例，均手术治疗。
　　术中发现梗阻原因中，4例为输尿管膀胱吻合采用直接植入法的患者因输尿管前端旷置过长，输尿管远端水肿、坏死，6例为吻合口瘢痕形成，2例怀疑为膀胱肌层包埋过紧，1例为移植肾输尿管膀胱入口扭曲成角。
　　采用经尿道等离子电切输尿管前端坏死组织，软输尿管扩张管扩张输尿管吻合口，经膀胱镜、输尿管镜或经皮肾盂穿刺置入双“J”管6～12个月后拔除等腔内手术治疗。


　　三、结果


　　轻度积水患者经保守治疗后随访，16例移植肾积水减轻或未加重，3例观察1～3个月后移植肾积水进行性加重，并出现血肌酐增高，经膀胱镜或输尿管镜置入双“J”管6～12个月后拔除，随访移植肾积水未再复发，肾功能正常。
　　中、重度积水患者采用腔内手术治疗后复查3例复发（梗阻原因均为移植肾输尿管吻合口瘢痕形成），给予再次扩张输尿管吻合口并继续留置双“J”管6～12个月后拔除，仍有1例复发，遂继续置管定期更换至今，患者肾功能良好。1例输尿管膀胱入口扭曲成角患者，经输尿管镜、膀胱镜及经皮肾穿刺置入双“J”管均失败，行经皮肾造瘘外引流术。
　　移植肾轻度积水大多经保守治疗后可好转，可能与患者移植肾输尿管吻合口抗返流功能差有关。若在肾移植手术中注意输尿管吻合细节则可能避免。
　　中、重度积水患者中因采用直接植入法吻合输尿管后输尿管旷置过长而水肿、坏死，导致移植肾积水患者占31%，膀胱肌层包埋过紧及输尿管扭曲成角占23%，吻合口瘢痕形成牵拉挛缩形成输尿管狭窄患者占46%，由此可见，采用输尿管膀胱直接植入法吻合应当注意避免输尿管送入过长，而整个输尿管吻合术中应当注意输尿管角度正确、吻合口大小恰当，以及Lich-Gregoir法中输尿管包埋松紧适宜。
　　肾移植术后早期移植肾积水的原因多与术中操作不当有关；若在输尿管膀胱吻合术中注意某些环节，则可减少部分肾移植术后移植肾积水的发生。
　　腔内治疗移植肾中、重度积水具有操作简便、创伤小和并发症少的特点，是移植肾积水安全、有效的治疗方法。


　　四、讨论


　　移植肾输尿管梗阻会导致肾盂内压力增高，移植肾功能损害，甚至移植肾丢失，所以尽快引流，减低肾盂内压力是首要任务。肾移植术后输尿管狭窄的治疗难度较大，其解剖迥异于正常输尿管，且周围组织粘连较重，往往需要根据患者的不同情况而选择不同的治疗方法，甚至是多种方法联合治疗。
　　（一）腔内治疗
　　腔内治疗分为经尿道内镜逆行操作和经皮穿刺移植肾顺行操作。
　　经尿道内镜逆行插管、球囊扩张、狭窄段内切开也是治疗输尿管梗阻的有效手段之一，同时经尿道内镜可以直视下观察移植肾输尿管口形态及喷尿情况，输尿管镜检查及输尿管逆行造影检查可以观察输尿管腔内更加具体的情况，但由于移植肾输尿管膀胱吻合口位置特殊（一般位于膀胱顶外侧偏前），同时人工建立抗反流机制（如Lich-Gregoir法吻合时进行膀胱壁包埋输尿管）等原因，从而加大了输尿管镜检查及输尿管逆行插管难度，使较大一部分患者无法进行输尿管镜上述操作及治疗。据报道，首次膀胱镜下逆行置管治疗输尿管梗阻的成功率仅为53.8%。
　　对于一些处理困难的病例，国内外学者均尝试行用经皮顺行通道联合经尿道逆行通道双向内镜治疗，并取得满意效果。刘磊等学者认为经皮顺行通道联合经尿道逆行通道双向内镜微创手术作为移植肾输尿管梗阻，特别是肾移植术后早期梗阻病例首选的治疗手段，可同期或分期进行。通过顺行或逆行通道行弹头式输尿管扩张器或球囊扩张治疗并置入双根输尿管支架管解除梗阻，必要时可联合应用电烧头或钬激光切开梗阻段，可以取得更好的效果。
　　多数学者达成共识，腔内治疗后应当留置输尿管支架管，其种类较多，可以根据实际情况选择，但留置时间长短尚无统一定论。本研究中，对于中重度的13例移植肾积水患者，均采用腔内治疗的方法，除1例移植肾输尿管成角扭曲患者外，余患者在接受治疗后，均取得良好效果。
　　综上所述，腔内手术作为治疗移植肾输尿管梗阻的一种方法，具有损伤小，可重复等优点，而且可以尽快解除移植肾积水，保护移植肾功能，为进一步治疗争取时间，为开放手术做充分准备，并且Giessing认为，腔内治疗不会对后期开放手术有不良影响。目前，对于腔内治疗的效果仍有争议，但可以预料，随着内镜技术的不断进步，腔内手术可能会有更突出的表现。
　　（二）开放手术
　　尽管移植肾输尿管梗阻的微创治疗有了很大进展增加，临床使用率大大增加，但开放手术治疗仍被认为是唯一远期疗效确切的方式。尤其对于狭窄段较长（＞1.5 cm）及肾移植远期输尿管梗阻（＞6个月）的患者，开放手术被认为是较佳的选择。Thomas等学者通过超过10年的临床观察及总结指出，移植肾输尿管再植术是简单、安全、可靠的，在手术困难的情况下，可以通过置入输尿管支架管以降低手术难度，提高手术成功率。
　　开放手术方法种类较多，比较常见的术式有：（1）输尿管膀胱再植术（UC）。（2）输尿管-输尿管吻合术（UU）。（3）输尿管肾盂吻合术（PU）。（4）移植肾肾盂与膀胱瓣吻合。（5）移植肾输尿管皮肤造口术。
　　总而言之，肾移植术后早期移植肾积水的原因多与术中操作不当有关；若在输尿管膀胱吻合术中注意某些环节，则可减少部分肾移植术后移植肾积水的发生。


本文摘自《肾移植术后早期移植肾积水的诊治体会》，仅供学习交流，完整准确内容请查阅原文。
原文作者：武政华、王振兴
作者单位：山西省第二人民医院肾移植透析中心
原文来源：《中国药物与临床》 2019年8月 第19卷第16期


【链接】
肾移植术后移植肾积水的治疗方法探讨
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=70367