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[了解肾移植] 肾移植后低镁血症参考资料

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发表于 2020-11-19 11:26:11 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国山东青岛
1 肾移植术后低镁血症的意义


  一、病例资料


  49例同种异体尸肾移植术患者,男30例,女19例,年龄17~50岁,平均36±9岁。原发病:慢性肾小球肾炎45例,高血压肾病2例,尿酸性肾病1例,狼疮性肾炎1例。移植前均接受维持性血液透析治疗,所有病人在接受本研究有关检查前1~2周移植肾功能稳定,血清肌酐(SCr)<176.8μmnol/L,未有胃肠道疾患,胃纳尚可,未使用利尿剂和肾毒性药物。
  以是否出现低镁血症将患者分成A、B两组,A组为低镁血症组,B组为血镁正常组。
  A、B两组患者年龄、性别、术后时间、移植前Mg2+浓度、CsA和Pred剂量、供肾的冷、热缺血时间均无差异(P>0.05)。见表1。


表1 A、B两组患者一般情况比较.jpg


  二、观测指标


  SCr、血清钙(Ca2+)、磷、移植前和移植后的血清Mg2+、24小时尿镁测定。Mg2+测定采用终点比色法,用美国贝克曼公司CX7型全自动生化分析仪测定。血清环孢素(CsA)谷浓度(用高效液相法测定)、空腹血浆胰岛素水平测定(放免法,所用试剂由中国原子能研究所提供)。
  低镁血症的定义为Mg2+<0.75mmol/L,24小时尿镁正常值为2.1~8.2mmol/24h,血清CsA谷浓度正常参考范围为150~250ng/ml,空腹血浆胰岛素正常范围为5~20mU/L。


  三、免疫抑制治疗方案


  49例患者中45例采用CsA、硫唑嘌呤(Aza)和强的松(Pred),三联用药开始用量分别为6~8mg/kg/d、1mg/kg/d、0.5mg/kg/d。4例采用CsA和Pred二联用药,开始用量分别为8mg/kg/d和0.5mg/kg/d。8例患者在三联基础上加上抗胸腺细胞球蛋白(ATG)10mg/kg/d,连用7~10天。


  四、结果


  (一)A、B两组患者的实验室检查结果,A组Mg2+ 0.70±0.04 mmol/L,B组Mg2+ 0.88±0.05 mmol/L。见表2。


表2 A、B两组患者的实验室检查结果.jpg


  (二)为进一步探讨全血CsA浓度与血清Mg2+浓度的关系,以全血CsA谷浓度为自变量X,血清Mg2+浓度为应变量Y,得简单直线回归方程,Y=1.568-0.004X,r=-0.78(P<0.001),见图1。


图1 CsA与Mg2 浓度的关系.jpg


  五、讨论


  从本研究看,肾移植后低镁血症十分常见。低镁血症的主要原因有:镁在体内重新分配、肾脏丢失镁、胃肠道丢失镁和进食不足四大因素,本研究中的病人选择均除外了后两大因素,两组患者的血钙、磷浓度,供肾质量、皮质激素剂量均无显著差异,初步排除了高血钙、低血磷、供肾质量不佳等促进肾脏排泄镁的因素。
  本研究结果提示:CsA可致肾移植患者的血清Mg2+降低,而且血清Mg2+和CsA谷浓度呈显著负相关(r=-0.78)。
  文献报道因其它脏器移植(肝、骨髓、心脏等)和患自身免疫性疾病而需接受CsA治疗者均存在低血镁的问题。
  CsA引起低血镁的机制目前仍未明。可能有两种途径:一是损伤肾小管重吸收功能而促使肾脏丢失Mg2+,有报道CsA对肾小管的毒性中,近曲小管重吸收和转运Mg2+的功能最先受到破坏。本研究表明低镁血症组的尿Mg2+排泄量和正常血镁组无显著差异。因此,不支持以肾脏丢失Mg2+来解释低镁血症原因。二是CsA引起Mg2+向细胞内转移,即Mg2+在体内重新分配。Ramos等通过CsA治疗组和Aza治疗组的对照研究发现尽管两组的血Mg2+浓度有显著差异,但尿Mg2+和骨骼肌Mg2+含量并无显著差异。Nozue等的动物试验提示CsA治疗后大鼠血Mg2+浓度下降的同时,心、肝、肾、骨骼肌等组织中Mg2+浓度反而增加了1~1.5倍,本研究也部分证实了这一点。
  从本研究中我们还发现,低血镁组中血浆胰岛素浓度和发生高血压的频次明显较正常血镁组高,齐隽等对肾移植后高血压可能有关的因素进行多因素线性回归分析,发现低血镁是其中的一个重要因素。Ramos等亦认为这种低血镁与移植后高血压的严重程度显著相关,高胰岛素血症可致动脉硬化和血压升高,并且和高血压的严重程度呈正相关。因此,Mg2+过低易引起高胰岛素血症并促致高血压病和动脉硬化。
  此外,CsA肾损害早期表现主要为肾入球小动脉痉挛,肾血管阻力增加和移植肾低灌注。动物实验提示:低镁时易出现肾血管痉挛、肾灌注不良和肾功能减退,肾脏组织细胞(如血管内皮细胞)处于极不稳定、易受损伤状态,而适当提高Mg2+浓度能改善离体肾的血流动力学和克服CsA对肾脏的影响。有学者认为低血镁可能会进一步加重CsA的肾毒性。
  我们认为在临床上应把血清Mg2+浓度作为肾移植术后常规监测指标,必要时可行镁负荷试验了解体内镁的状况,并且要注意必要的镁剂补充,在血CsA浓度较高时更应注意到血清Mg2+,适当补充Mg2+对于减弱CsA的肾毒性,控制肾移植术后高血压具有非常重要的意义。


本文摘自《肾移植术后低镁血症的意义》,仅供学习交流,完整准确内容请查阅原文。
原文作者:何斌、杨周灼、李如恒、梁馨玲、王丁
作者单位:广东省人民医院
原文来源:《实用医学杂志》1999年第15卷第6期


2 环孢素与肾移植患者的低血镁症


  一、病例选择与分组


  1.入选病例符合下列条件:年龄>20岁;移植肾功能稳定,血清肌酐值<220μmol/L;移植肾彩超示血流动力学指数在正常范围;抽血检查前1个月内无急性排斥反应征象;抽血检查前2周内未接受利尿剂治疗和镁剂补充;无胃肠道吸收和排泄障碍;未接受氨基甙类和二性霉素B等肾毒性抗生素治疗。
  2.分组:共分3组。
  Aza(硫唑嘌呤)组为术后常规接受Aza、强的松二联免疫抑制剂用药者;
  CsA(环孢素A)组为术后常规接受CsA、强的松、百令三联免疫抑制用药者;
  其中CsA组又根据是否有高血压分为正常血压组和高血压组,高血压的诊断标准为非同日连续3次测压中2次以上血压超过正常,即上臂收缩压>20kPa或舒张压>12kPa;或肾移植术后需要长期服用抗高血压药物以维持血压正常者。
  各组病例的一般情况见表1,由于CsA自1987年被我院广泛应用于肾移植,故Aza组的随访时间偏长。


表1 各组病例的一般情况.jpg


  二、实验室检查


  抽血查上述患者的血清肌酐(Scr)、尿肌酐(Ucr)、血镁浓度(SMg)、尿镁浓度(UMg)、计算血清内生肌酐清除率(CrCL)及镁排泄分数(FEMg),CsA组还测定其CsA谷血浓度(CsA-TL)。
  镁离子的测定采用本院TJA VIDE022原子吸收光谱分析系统,CsA血浓度测定采用非特异性多克隆抗体荧光偏振免疫分析法(FPIA)。
  血镁浓度<0.75mmol/L定义为低镁血症。FEMg的计算公式为:FEMg=(UMg÷SMg)×(Scr÷Ucr)。


  三、结果


  各组的Scr、CrCL、SMFg、FEMg及CsA-TL见表2。SMg各组间比较有显著性差异,P<0.05;FEMg各组间比较有显著性差异,P<0.05。低镁血症的发生率在Aza组为6.7%,CsA血压正常组为55.0%,CsA高血压组为81.1%,各组间比较有显著性差异,P<0.05。


表2 各组的实验室检查数据.jpg


  四、讨论


  低血镁不仅存在于肾移植患者,其他接受CsA治疗的心、肝、骨髓移植患者以及一些非移植患者如自身免疫性疾病需接受CsA治疗者,均会出现低血镁问题。动物实验证实,CsA治疗大鼠一周,即可出现血镁下降,其下降程度与CsA剂量成正比。当然,肾移植术后出现的低血镁不仅与CsA有关,而且与供肾摘取质量、有否急性肾小管坏死(ATN)、有否应用肾毒性药物等亦有关,韩国学者就报道一组活体肾移植患者术后1个月内并不存在低血镁问题,这可能与活体供肾质量好,更能耐受CsA的肾毒性有关,但大多数肾移植中心,包括本中心的研究结果,均显示CsA能引起肾移植患者血镁降低。
  Ramos等还对这种低血镁在术后不同时间内的发展变化作了研究,认为术后1个月内低血镁问题最严重,术后1~6个月,随着时间的推移,低血镁的程度会逐步改善,低血镁的改善与CsA剂量逐步减少和CsA血浓度逐步下降显著相关。6个月以后低血镁的情况不再继续改善,接受CsA治疗两年以上者的血镁水平仍比Aza组低。提示长期接受CsA治疗者可能长期存在低血镁问题。虽然也有学者报道长期接受CsA治疗者的血镁正常,但即使如此,通过镁负荷试验仍显示体内存在镁缺乏,血镁正常是由于骨组织中贮存的镁入血代偿所致,这从发现长期接受CsA治疗的大鼠的骨组织中镁浓度下降的事实得到证实。
  CsA并不影响肠道吸收和排泄镁的水平,CsA引起低血镁的机制目前认为与下列两种情况有关:一是CsA的肾毒性,CsA影响了肾小管重吸收镁的功能,镁的肾性丢失增多,本研究结果显示CsA组的FEMg明显高于Aza组,证实了这一点;二是CsA引起镁向细胞内转移,动物实验显示CsA治疗后的大鼠血镁显著下降的同时,心、肝、肾、骨骼肌等组织中的镁浓度反而增加了约1~1.5倍,临床研究也发现CsA治疗的患者血镁下降的同时血中单核细胞中镁离子浓度却升高。至于CsA究竟影响到哪一段肾小管,使其对镁的重吸收发生障碍目前尚不清楚,CsA如何引起镁向细胞内转移以及这种转移是否有利于细胞的功能,需待进一步阐明。
  CsA引起的低血镁应引起临床重视,其重要意义在于这种低血镁可能与CsA的一些毒副作用有关。
  本研究结果提示这种低血镁与肾移植后高血压有关。Ramos等的研究还认为这种低血镁与肾移植后高血压的严重程度也显著相关。在骨髓移植患者也注意到高血压患者的低血镁问题更严重,说明这种低血镁可能是引起肾移植后CsA相关性高血压的一个原因。
  在骨髓移植患者中的研究还提示这种低血镁与CsA的中枢神经毒性症状如共济失调、震颤、癫痫发作等显著相关,给予镁剂治疗,上述症状好转。国内亦有学者注意1例肾移植患者发生高血压脑病死亡,其血镁浓度极低。其它一些可能与CsA相关的症状如厌食、恶心、呕吐、忧郁、情感淡漠在给予镁剂治疗后均有良好的反应。
  有学者认为低血镁的存在可能又会反过来进一步加重CsA的肾毒性作用。
  目前国外大多数移植中心已注意到移植术后的镁剂补充,有的甚至已成为常规,这对缓解CsA的毒性作用应该是有利的。通过我们的临床研究,我们建议肾移植患者特别是在术后早期应加强血镁浓度的监测,对显著低血镁的患者,给予适当镁剂补充是必要的,这对更好地控制肾移植后高血压亦有重要意义。


本文摘自《CsA与肾移植患者的低血镁症》,仅供学习交流,完整准确内容请查阅原文。
原文作者:张世林,闵志廉,朱有华,刘隽,王亚伟
作者单位:第二军医大学附属长征医院肾移植中心
原文来源:《中华泌尿外科杂志》 1998年7月 第19卷第7期
            

3 免疫抑制剂对器官移植患者血清镁浓度的影响


  Mg2+在人类生理活动、病理失衡和临床治疗中均有重要作用。胜利油田中心医院对2005~2009年119例器官移植后服用免疫抑制剂患者的血清Mg2+水平进行了测定。


  一、一般资料:
  119例器官移植后服用免疫抑制剂患者,其中男82例,女37例;年龄17~52岁。其中肝移植8例,肾移植111例。无内分泌代谢疾病及心脑血管病史,无利尿剂及钾镁制剂使用史。
  所有患者按服用免疫抑制剂的种类不同分为环孢素组 (74例) 和FK506组 (45例) ,分别服用环孢素和FK506;
  对照组为健康体检者共60例,男36例,女24例;年龄23~55岁。


  二、结果:
  环孢素组、FK506组及对照组Mg2+浓度分别为 (0.73±0.09) 、 (0.68±0.10) 、 (0.87±0.09) mmol/L,两两比较P均<0.01。


  三、讨论:
  镁是人体组织中元素的重要组成部分,为机体不可缺元素,是细胞内除钾以外第二大阳离子。镁具有多种特殊的生理功能,Mg2+能与ATP结合成复合物,激活许多重要的酶,参与葡萄糖、蛋白质、脂肪等的代谢,影响膜的通透性及细胞内外的离子平衡、渗透平衡,Mg2+对维持神经肌肉的正常兴奋性及心血管系统正常功能有重要作用。
  肾脏在调节镁平衡中起重要作用,镁通过肾小球过滤后,20%~30%被近曲小管重新吸收,65%被Henle袢吸收。
  药物引起低镁血症的机制可能为其可影响肾小管对Mg2+的重吸收。顺铂、两性霉素B、环孢素是最易引发低镁血症的药物。
  本研究发现,FK506引起的镁离子浓度下降比环孢素更明显。FK506神经毒性及消化道不良反应较环孢素明显,是否与Mg2+浓度明显降低有关有待进一步研究。
  CsA和FK506可引起血Mg2+浓度不同程度的降低,服用免疫抑制剂的患者应定期检测血Mg2+浓度,适当补充镁,可维持机体的正常代谢。


本文摘自《免疫抑制剂对器官移植患者血清Mg2+浓度的影响》,仅供学习交流,完整准确内容请查阅原文
原文作者:赵炳芬
作者单位:胜利油田中心医院
原文来源:《山东医药》 2010年第50卷第47期



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 楼主| 发表于 2020-11-19 11:28:26 | 显示全部楼层 来自: 中国山东青岛
肾移植后低镁血症,警惕新发糖尿病
来源:医脉通 2016-07-01


  24%的肾移植受者(KTR)在移植后3年内出现移植后新发糖尿病(NODAT)。相比非糖尿病KTR,NODAT患者或移植前糖尿病患者的远期移植物功能恢复较差,移植失败,移植后心血管疾病风险和死亡率增加。
  诱发NODAT的危险因素有:年龄,种族,糖尿病家族史,急性排斥反应,巨细胞病毒感染,丙肝,激素类药物以及镁 (Mg)缺乏。低镁血症 (hypoMg) 是服用钙调磷酸酶抑制剂(CNI) KTR 患者的常见并发症。有研究报道,CNI 可降低肾小管镁转运蛋白,导致镁排泄量增加。
  多项研究曾报道移植后低镁血症与NODAT风险的相关性,但研究结果不尽相同,颇具争议。且先前的研究方法具有局限性,为了更准确的确定血清镁浓度与NODAT的相关性,来自多伦多大学的Johnny W. Huang博士和同事对2000年1月-2011年12月间948例非糖尿病KTR患者进行了回顾性队列研究。研究结果发表在《JASN》期刊。
  调整潜在混杂因素后,采用多变量Cox比例风险模型评估NODAT风险与血清镁水平基线(1个月),时间变化(每3个月),和滑动平均值的相关性。结果发现,随访期间NODAT事件的发生率为182 /2951.2人年。多变量模型分析显示,基线血清镁水平与NODAT呈负相关关系(风险比[HR] 1.24/降低0.1 mmol/L ;95%置信区间[95%CI] 1.05-1.46;P = 0.01)。时间变化模型(HR 1.32;95%CI 1.14-1.52;P < 0.001),滑动平均模型(HR 1.34;95%CI 1.13-1.57;P = 0.001)分析结果相同。基线分析(HR 1.58;95%CI 1.07-2.34;P = 0.02),时间变化(HR 1.78;95%CI 1.29-2.45;P < 0.001)和滑动平均模型分析(HR 1.83;95%CI 1.30-2.57;P = 0.001)显示低镁血症(血清镁 < 0.74 mmol/L)与NODAT风险增加显著相关。
  研究结果表明,移植后低血清镁水平是肾移植受者NODAT的独立危险因素。应采取相应的干预措施预防或纠正低镁血症,从而降低NODAT风险。

医脉通编译自:Hypomagnesemia and the Risk of New-Onset Diabetes Mellitus after Kidney Transplantation.J Am Soc Nephrol. 2016 Jun;27(6):1793-800.
原帖地址:http://news.medlive.cn/neph/info-progress/show-115790_161.html

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 楼主| 发表于 2020-11-19 11:30:05 | 显示全部楼层 来自: 中国山东青岛
警惕质子泵抑制剂所致的肾移植术后新发糖尿病
作者:王继纳
来源:【原创】复旦大学附属中山医院肾移植  2017-09-07

什么是质子泵抑制剂(PPI)?

  名称为“xx拉唑”的药物,如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。目前治疗消化性溃疡最“先进”的一类药物,它通过高效快速抑制胃酸分泌和清除幽门螺旋杆菌而达到快速治愈溃疡的目的。

为什么要使用PPI?

  肾移植的围手术期通常会静脉大剂量使用皮质类固醇激素,来进行免疫诱导及预防急性排斥反应。
  【围手术期:围手术期是围绕手术的一个全过程,从病人决定接受手术治疗开始,到手术治疗直至基本康复 ,包含手术前、手术中及手术后的一段时间,具体是指从确定手术治疗时起,直到与这次手术有关的治疗基本结束为止,时间约在术前5-7天至术后7-12天。】
  为了预防大剂量激素使用相关的消化道溃疡风险,临床上通常会使用PPI作为围手术期的预防性治疗。
  肾移植术后的三联免疫制方案中,霉酚酸酯类药物(如骁悉、赛可平)是其中重要的一员而需要长期服用,其相关的反酸、胃部烧灼感等消化道不良反应也较常见,很多肾友也会选择长期服用PPI来缓解症状。

使用后可能导致低镁血症的发生

  美国食品药品管理局(FDA)、欧洲药品管理局(EMA)已于2011年向公众发布消息,警示如果长期服用PPI可导致血液中镁含量降低,可能导致严重的低镁血症的发生。目前PPI处方药说明中已加入有关低镁血症的风险信息说明,但是非处方药说明书中对此很少提及。目前国内的PPI多为非处方药,基本上对PPI所致的低镁血症风险并未予以标识。

患低镁血症有哪些体征和症状呢?

  疲劳、手足抽搐、谵妄、惊厥、震颤、腕足痉挛、心跳加速、心悸、心律异常等。

使用后可能导致移植后新发糖尿病的发生

  移植后新发糖尿病(NODAT)的发生率逐渐增加,在肾移植患者中约有24%在术后3年内出现NODAT。NODAT的患者具有较差的远期移植肾功能,同时伴有移植肾失功、移植后心血管疾病的高风险及高死亡率。已有研究表明年龄、人种、肥胖、移植肾急性排斥反应、CMV感染、丙型肝炎及镁缺乏均是NODAT发生的高危因素。

低镁血症与NODAT有什么关系?

  加拿大多伦多大学的一项大样本单中心队列研究,探讨了低镁血症与NODAT的关系。研究结果2016年6月份发表在JASN杂志,结果显示移植后低镁血症是肾移植患者发生NODAT的独立危险因素。
  因此,我们需要严格把握长期使用PPI的适应症。对于术后长期服用PPI的肾移植患者,需要定期检测血镁的浓度、血糖的变化,警惕PPI相关低镁血症的发生及其伴发的NODAT。

原帖地址:https://mp.weixin.qq.com/s/w5rZYLcL4BVb8M77CGhM9Q

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 楼主| 发表于 2020-11-19 11:40:20 | 显示全部楼层 来自: 中国山东青岛
药物引起的低镁血症
编译作者:徐亮
作者单位:军事医学科学院药物研究所
来源:《国外医学药学分册》 2006年10月 第33卷第5期

1 药物致低镁血症的临床表现


  血镁的水平与临床表现并无明确的相关性。血镁浓度<0.6mmol/L时,患者常发生性格改变、肌无力、震颤和吞咽困难等症状;
血镁浓度<0.4mmol/L时则引起神经错乱和迟钝。
  药物所致低镁血症的临床表现变化多端且无特异性,常被潜在疾病或药物的其他不良反应所掩盖。
  17种临床药物可引起明显的低镁血症,主要表现为代谢紊乱,其次是神经肌肉、中枢神经系统反应,以及少量心血管和胃肠反应,无对骨代谢影响的报道。


1.1 代谢表现
  有11种药物(如顺铂)已经报道在导致低镁血症的同时高频率地引发低血钙症。目前机制仍不清楚。低血镁可能影响甲状旁腺激素(PTH)分泌,或增加对PTH的耐受性。两性霉素B、顺铂等药物与PTH的低血清水平有关联。还发现膦甲酸钠治疗过程中,镁的吸收会增加PTH血清浓度。有人提出镁的损耗可能影响了维生素D的活性。
  低血钾是低镁血症的第二大症状。顺铂、氨基糖苷类、两性霉素B、卷曲霉素、帕米膦酸、磷酸盐等药物均有引起低血钾的报道。利尿剂导致的低血镁和低血钾之间的关系更加复杂,因为后者可以单独发生。
  尽管不是十分成功,但是补充镁可能仍然是恢复血钙和血钾的必需。此外,低氯血症性代谢性碱中毒在卷曲霉素治疗过程中也有报道。


1.2 对神经肌肉的影响
  镁在神经传导和神经肌肉运动中有重要作用,因此,低血镁含量会带来相应的功能失调。药物致低镁血症最常见神经肌肉症状为手足抽搐和痉挛。在使用顺铂、氨基糖苷类、两性霉素B、磷酸盐等药物时,可发生这些症状。常用神经肌肉过度兴奋来描述过度反射和肌肉抽搐现象。低血镁能造成颤动、食管痉挛等症状。此外,肌无力、急性麻痹、肌腱反射降低也都有相关临床报道。
  有报道环孢素能引起横纹肌溶解、肌无力、疲劳,但血钙钾水平正常,通过注射镁很快改善这些症状。


1.3 中枢神经系统的表现
  脑部和脊髓中的流动镁含量减少会带来神经和精神性症状,这些症状与药物引起的低镁血症之间的相关性还需要进一步研究。
  环孢素能引起中枢神经系统(CNS)并发症,包括运动性共济失调、压抑和紧张,这些常伴随低镁血症发生。
  用阿地白介素治疗也引起了运动性共济失调和精神病学紊乱。


1.4 心血管症状
  药物造成的低镁血症还常引起心血管疾病。利尿剂治疗导致的心房纤颤给予镁治疗可得到缓解。喷他咪和磷酸盐导致的低镁血症可能使QT间期延长,喷他咪致低镁血症可见T波倒置。
  镁与血管紧张性维持相关,有人提出至少环孢素引起的低镁血症与高血压有关。低剂量的环孢素治疗带来的可检测副作用包括低镁血症和轻度高血压。但是,口服补充镁并未改善服用顺铂的肾移植患者的高血压程度。还有人认为低镁血症是顺铂治疗产生雷诺现象的诱因。
  此外,还有血管毒性、心肌梗死、脑血管疾病的相关报道。


1.5 其他症状
  非特异性胃肠副作用在顺铂和喷他咪治疗中也有相关发现。
  此外,肾副作用与低镁血症的相关性也在进一步研究。


2 诱导因素


2.1 剂量
  治疗剂量和治疗时间长短对低镁血症有重要影响。这见于利尿药物、两性霉素B和顺铂等的治疗中。
  尽管有报道显示,单剂量100mg/㎡的顺铂能引起低镁血症,但普遍认同需要300mg/㎡的剂量。
  氨基糖苷类在长期或高剂量治疗中更易引起低镁血症。有报道给予单剂量庆大霉素可引起低镁血症。
  膦甲酸钠能引起镁的剂量-依赖的急剧减少。
  另一方面,长期(>3个月)的噻嗪类药物治疗却并没发现显著的低镁血症。


2.2 年龄、并发疾病和外部因素
  氨基糖苷类更易在儿童中引发低镁血症。
  在老年人群中镁缺乏的现象更普遍,但是这个年龄段的药物和低镁血症的关系还没有得到很好的研究。
  其他并发疾病可能加重药物引起的低镁血症的症状,药物也可能在疾病的状况下加重低镁血症症状。例如,癌症患者常伴随营养失调、胃肠紊乱或者肾脏疾病,而这些都能加重低镁血症。
  一名患Gitleman综合征(吉泰尔曼综合征)的儿童用环孢素治疗时,加重了低镁血症。
  膀胱纤维化的儿童患者更易产生氨基糖苷类诱导的低镁血症。
  在充血性心脏病人中利尿剂并不是引起低镁血症的唯一因素,但是可能具有重要作用。
  嗜酒患者当使用致低镁血症药物时,更易发生低镁血症。
  外界因素,如软水、医院饮食镁含量低,都可能与利尿剂导致的低镁血症有关系。
  两性霉素B可致低镁血症,分散在葡萄糖溶液中较溶解在脂肪乳剂中致低镁血症的几率更高。


2.3 药物相互作用
  同时采用几种可导致低镁血症的药物可能有更多的副作用。
  一名同时使用5种药物的骨髓移植患者就发生了低镁血症,同时还发生了腹泻和粘膜炎,这更加剧了低镁血症症状。
  利尿剂引起的低镁血症会加重洋地黄毒性。


3 药物引起的低镁血症的临床意义


3.1 评定标准
  目前还没有一个普遍的标准来评价低血清镁的水平和程度。一些人选择了<19mg/L的数值作为标准,也有的用<18mg/L(0.75mmol/L),而正常的镁水平为17~22mg/L。比较严格的标准,低镁血症的定义为<0.5mmol/L,更加严格的标准为<0.35mmol/L。血清总镁含量仍然是最普遍的用以判断低镁血症的标准。
  为了克服因报告的数据不准确而误导的弊端,人们分析来了各种评价药物副作用和相互作用的方法,总结出一套评判标准,即初级标准,如患者人数、有症状的例数、严重程度的例数等,和二级标准,指那些描述性更多的信息或者不易于同其他数据比较,加入了相关性信息,如健康试验中的阳性和阴性数量,动物实验中的阳性和阴性数据,对于某一结论的正反支持的文献数量等。


3.2 文献总结
  对大量的报道数据进行了分析,在47种可能引发低镁血症的药物中,只有23种药物得到确证。17种药物引起了低镁血症,出现临床症状,其中有11种药物程度较严重。值得注意的是,对于低镁血症的不同的判别标准会带来不同的结论,而且差异很大。


3.2.1 抗微生物药
  抗微生物药致低镁血症的数量少于1/3。数据比较分散,且没有能够提示具体的这类药物与低镁血症的关系。这类药物包括阿米卡星、卷曲霉素、庆大霉素、妥布霉素和紫霉素。


3.2.2 抗真菌药
  两性霉素B带来的低镁血症常被认为“确实存在但报道较少”。值得注意的是接受两性霉素B治疗的患者常受到其他因素的影响,比如与其他可能引起低镁血症的药物,如氨基糖苷类等联合用药。


3.2.3 其他药物
  抗肿瘤药物,如阿地白介素、安吖啶、三氧化二砷、卡铂、顺铂;抗寄生虫病药物,如喷他咪;抗病毒药物,如膦甲酸钠;利尿剂;免疫抑制剂等均有不同程度的低镁血症作作用。


4 临床提示


  根据低镁血症的程度进行了排序,并根据以下标准分为3类:(1)显著作用组:有大于100例报告,且至少有一例严重性报告;(2)潜在的显著作用组:小于20例报告,且至少有一例严重性报告,或者报告例数较多,大于100例,但症状轻微;(3)商榷组:只有很少量的轻微报告,或并非其它临床表现影响。
  以此为标准,有3种药物属于显著组:顺铂、两性霉素B和环孢素。其他药物分散在另两个组内。如果联合用两个商榷组的药物,结果可能归于潜在显著作用组。这项工作使临床医生能更有效的有一个基本的判断。


5 治疗、预防和监控


5.1 现状
  仅仅为了避免低镁血症而控制用药的做法是不提倡的,因为不是所有的情况都会出现低镁血症,而且或许不相关的其他因素也能导致低镁血症发生。在考虑到药物的治疗作用,低镁血症这一副作用在一定程度上是可以接受的。


5.1.1 对严重低镁血症的治疗
  当出现低镁血症症状的时候,需要补充镁离子。一些临床医生认为即使没有出现症状,也应该进行治疗。
  急性或严重的症状情况下,需要进行快速非肠道注射给药。胃肠镁吸收效率低的病人及那些由于腹泻而口服困难的病人,也需要进行静脉注射治疗。
  轻度的低镁血症可通过口服镁治疗。
  此外,还需要综合考虑病人的个体因素以选择治疗方式。
  已经有通过口服和静脉注射镁的方式改善了顺铂引起的低镁血症症状的例子。环孢素致低镁血症的震颤反应通过口服镁得到了改善,也有报道通过注射镁得到改善的。
  监控肾功能和其他相关指标,如心律不齐、神经症状,代谢紊乱也是治疗低镁血症的必需。但是,治疗效果并非可以预知。比如庆大霉素致低镁血症用补镁的方法治疗,并不能恢复低血钙的状况,也只有一名病人在血镁含量达到正常水平后,同时减轻了神经症状。使用两性霉素B的一名17岁患者,在镁恢复到正常水平后,手足抽搐和局部麻痹的症状却没有得到明显改善。有时低镁血症会在停药后很长一段时期后才会消失。


5.1.2 预防
  目前一些人认为,即使低镁血症与相关因素之间的关系没有明确,进行事先预防也是必要的。
  用噻嗪类利尿剂是进行常规性的预防性补镁可降低心律不齐,以及过度紧张病人的死亡率。但是这一方法需要进一步讨论。
  预防性治疗的作用仍有待进一步的研究。补充镁并未发现确定的阻止顺铂引起的低镁血症的作用,但发现确实降低了肾脏损伤。在肾脏移植患者用环孢素治疗时,口服镁是否能降低肾毒性还没有确切结论。
  口服、注射或两者结合,都是可以接受的预防方式。还有一些其他的方法,如静脉注射硫代磷酸盐能阻止顺铂引起的低镁血症。阿米洛利能降低在预防两性霉素B引起的低镁血症中镁的服用量。这尤其适合降低那些因为镁消耗而产生并发症的患者的危险。


5.1.3 监控
  在药物治疗过程中对血镁进行监控,既有利于治疗,也可达预防目的。用血清镁含量的指标来判断低镁血症不能完全反映身体血镁的真实情况,但是,如果这一指标低于可接受的普通范围,的确能指示细胞内某种程度的镁缺乏。是否有必要在应用这些可能导致低镁血症的药物的时候监测镁浓度仍是一个有争论的问题。支持者认为血镁含量监测应该成为常规措施。


5.2 建议的指导方针
  目前尚没有明确的关于药物引起低镁血症的治疗、预防、监控的具体指导方针,根据以下两个前提提出了相应的方案:(1)根据美国国立癌症研究所-通用毒性标准(NCI-CTC)选用镁浓度标准,以判断和比较发表的数据;(2)根据临床治疗效果对药物进行分级。


6 结论
  顺铂、两性霉素B、环孢素是最易引发低镁血症的药物。建立了一个比较灵活的标准用以判断这些药物在临床上造成低镁血症的可能性。以该标准为基础,提出了相应的监控、预防和治疗低镁血症的方法。


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