肾移植术后上尿路结石10例治疗总结

大光

　　近年来随着肾移植患者数量逐渐增多，移植肾发生结石的病例也随之增加。体外冲击波碎石术（ESWL）、输尿管镜取石术（URS）、经皮肾镜取石术（PCNL）是目前临床处理结石的主要手段。北京大学人民医院泌尿与碎石中心对10例移植肾上尿路结石患者的治疗进行了总结，现摘录有关内容以供学习交流。


　　一、病例资料


　　回顾性分析2003年12月～2017年9月处理肾移植后合并上尿路结石10例患者的临床资料。
　　其中男6例，女4例；年龄26～53岁，平均（42.1±8.6）岁；移植肾在左髂窝1例，右髂窝9例；发病时间为移植肾术后1个月～12年，平均42.3个月。
　　10例患者中，6例移植肾及输尿管上段结石，4例移植肾输尿管中下段结石；单发结石4例，多发结石6例；结石直径为0.5～2.5cm，平均（1.0±0.6）cm。
　　因出现尿量减少、发热、移植肾区不适等泌尿系统相关症状检查诊断结石6例，肾移植术后常规复查发现结石4例。10例患者均有不同程度肾积水；4例伴有尿路感染；8例伴有不同程度肾功能不全，平均血肌酐值（415.8±333.9）μmol/L；6例患者血尿酸升高，平均血尿酸值（750.5±505.8）μmol/L。


　　二、治疗方法


　　所有患者术前均行超声、静脉尿路造影和CT检查，评估肾积水情况、结石位置及结石负荷。对血、尿常规检查提示感染患者，术前及术后给予抗菌药物治疗。对手术风险较高的患者，采用甲泼尼龙围手术期冲击治疗防止手术刺激所致移植肾急性排异。血尿酸较高患者给予枸橼酸氢钾钠治疗。
　　纤维膀胱镜下活检钳取石+输尿管支架更换：局麻下，患者取截石位，置入Wolf70°21F膀胱镜，自原双J管旁缝隙内置入BARD导丝后，取出原双J管，经BARD导丝逆行推入另一支6F双J管，并以活检钳取出嵌顿于输尿管开口结石。
　　体外冲击波碎石术（ESWL）：无需麻醉，患者取俯卧位，采用超声定位，碎石机实施体外碎石。
　　输尿管镜取石术（URS）：硬膜外麻醉，截石位，自尿道置入输尿管镜，以导丝置入输尿管内，沿导丝进镜，找到结石，以取石网篮将结石取出后，沿导丝置入扩张球囊，于输尿管末端以30atm扩张至21Fr，持续5min，扩张成功后，沿导丝推入输尿管支架，复查B超提示肾积水明显缓解，留置尿管。
　　经皮肾镜取石术（PCNL）：硬膜外麻醉，截石位，消毒铺巾，使用实时彩色多普勒超声检查了解移植肾位置、大小、集合系统及结石情况、肾脏与周边器官毗邻关系，选择并穿刺进入目标肾盏，引出尿液，置入导丝，两步法扩张穿刺通道至24F，采用气压弹道联合钬激光将结石击碎吸出。顺行留置6F双J管，皮肾通道留置14F造瘘管。


　　三、术后检查和随访


　　术后次日行血、尿常规、肝肾功能及电解质检查，记录患者血红蛋白水平、尿白细胞数量、血肌酐及血尿酸水平。术后3～5d复查泌尿系X线或超声检查，评估结石清除情况及肾积水缓解情况，残余结石≤0.4cm判定为清石成功。术后1个月拔除双J管，术后3个月再次复查泌尿超声及肾功。


　　四、治疗效果


　　6例术前诊断移植肾及输尿管上段结石患者，1例行ESWL成功；5例行PCNL成功，其中3例一期碎石成功，1例一期碎石出血严重终止手术，二期碎石成功，1例一期集合系统内大量结石梗阻肾盂输尿管交界部，终止手术，二期碎石成功。
　　4例术前诊断移植肾输尿管中下段结石患者，1例膀胱镜下活检钳取出结石成功；1例URS+输尿管成形术成功；1例URS失败改PCNL成功；1例输尿管下段管腔明显狭窄URS+PCNL均失败，术后留置造瘘管，继续透析治疗。
　　所有患者无术中转开放手术。患者肾积水症状均得到缓解，肾功能恢复，感染得到纠正。7例患者术后体温升高，最高体温37.8℃，经抗感染及对症治疗后3d体温降至正常。3例患者输血治疗。2例患者接受甲泼尼龙冲击治疗。移植肾上尿路结石个体化治疗效果见表1。





　　五、讨论


　　移植肾尿路结石可来自供肾原有结石，而多数为肾移植后形成的结石，其结石发生率为0.2%～1.7%。
　　移植肾尿路结石的发生与患者特殊解剖结构及全身代谢均有关。移植肾位于盆腔髂窝，肾脏易受压且输尿管易发生扭曲，加之输尿管膀胱吻合口狭窄，造成尿流缓慢、排出不畅，可导致结石形成；肾移植患者术后采用环孢素A（或FK506）+吗替麦考酚酯+泼尼松三联免疫抑制方案，增加尿路感染概率进而导致结石产生；服用环孢素A造成代谢异常如高尿酸血症，糖皮质激素引起血钙水平升高都促进结石形成。因此，尿路梗阻、感染及代谢异常等因素均可导致移植肾尿路结石的发生。
　　移植肾合并上尿路结石常引起梗阻及肾功能损害，需要及时采取手术治疗，治疗目的主要是清除结石、解除梗阻及挽救肾功能。由于移植肾特殊的解剖结构，且患者多伴有移植输尿管膀胱开口梗阻，因此多不考虑单独药物排石治疗，但其可作为其他治疗手段的辅助办法。移植肾本身处于脆弱状态，而且移植肾患者免疫力较低，加之结石梗阻引起的肾功能异常，因此，为保证移植肾及患者安全，开放手术取石也并非合理选择。目前，国内外普遍采用体外冲击波碎石术（ESWL）、输尿管镜取石术（URS）、经皮肾镜取石术（PCNL）等微创治疗手段处理移植肾上尿路结石。
　　ESWL具有创伤小、并发症少等优点，但由于移植肾位于盆腔髂窝处，ESWL定位较困难，且移植肾常伴有输尿管狭窄，导致结石碎片排出受阻甚至无法排出，反而进一步加重肾功能不全，因此不作为首选治疗方案。虽然本组1例患者ESWL成功，但是不除外偶然性。
　　采用URS治疗移植肾上尿路结石，具备较好的清石效果，对患者损伤也较PCNL更小，因此在满足URS适应证情况下，应尽量尝试采用URS，从而尽可能减少术后并发症。但由于移植肾输尿管开口于膀胱左侧或右侧顶壁，其特殊位置常导致插管失败而改行PCNL。本组3例患者尝试URS，其中1例成功处理结石，2例患者URS失败改行PCNL。
　　PCNL目前是治疗复杂结石的有效方法，与其他治疗方式相比拥有更高的碎石成功率和较好的安全性。因此，PCNL治疗移植肾上尿路结石已经普遍被国内外认可。本组6例患者PCNL成功处理结石，其中包括1例URS失败后改行PCNL。相比于URS，虽然PCNL有更好的结石清除率，但损伤也更大，而且移植肾患者情况特殊，因此术者不可盲目追求一期彻底清除结石。本组2例二期处理结石，1例由于术中出血较多终止手术，1例由于结石复杂终止手术。对于情况特殊患者，不可盲目追求结石的处理。本组1例输尿管下段结石患者行URS失败后术中改行PCNL，但由于输尿管下段管腔明显狭窄，导丝无法通过，PCNL也未成功，留置造瘘管后结束手术。术后继续透析治疗改善肾功，待患者情况稳定后重新评估和处理结石。
　　因此，对于结石的处理，我们的经验是：
　　为达到解除梗阻、挽救肾功的目标，在满足URS适应证的前提下，尽量采取创伤相对较小的URS。如果患者情况不适于URS或者URS失败，应在患者可以耐受情况下，选择创伤相对较大但清石效果更为理想的PCNL。若患者情况特殊，PCNL一期清石有较大困难和风险，则应及时停止手术，待患者情况稳定、术者重新评估病情后进行二期清石。
　　此外，对于手术风险较高的患者，容易出现的并发症是手术刺激所致的移植肾急性排异，引起大出血、移植肾功能衰竭，因此围手术期需用甲强尼龙冲击治疗，降低排异反应。本组2例采用甲泼尼龙冲击治疗，均未出现严重术后并发症。由于移植肾患者容易出现贫血，因此术者的操作要格外小心以减少术中出血，对于血红蛋白较低患者，应及时输血纠正贫血，以避免手术可能引起严重并发症。本组3例患者输血，均未出现严重手术并发症。
　　除了常规的治疗手段，本组1例患者在肾移植术后1个月更换输尿管支架过程中，采用膀胱镜下活检钳取出嵌顿于输尿管开口的结石，既解除了尿路梗阻，又避免了更多的手术操作，把对患者损伤降到最低，体现了个体化处置策略的创新性和灵活性。


　　小结：
　　移植肾上尿路结石的处理，应根据患者整体情况及结石情况制定个体化治疗策略，在保证患者安全、挽救肾功能的前提下，尽可能解除结石梗阻，选择最适合患者、损伤最小、效果最理想的处理方案，这需要医师具备丰富的处理结石经验，以保证清石的成功率和患者的安全性。


本文摘自《肾移植术后上尿路结石个体化治疗策略》，仅供学习交流，完整准确内容请查阅原文。
原文作者：张丰识、洪扬、曲星珂、叶海云、马凯、安立哲、熊六林、许清泉、黄晓波
作者单位：北京大学人民医院泌尿与碎石中心
原文来源：《临床泌尿外科杂志》 2019年7月 第34卷第7期


【链接】


移植肾上尿路结石的治疗体会
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经皮肾镜碎石术治疗移植肾尿路结石六例
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微创经皮肾输尿管镜碎石取石术治疗移植肾上尿路结石(附5例报告)
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