指甲特征与慢性肾脏病

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指甲特征与慢性肾脏病
作者：CHENG KT
来源：【原创】肾内时间 2020年12月7日


　　长期以来，医学界始终认为系统性疾病会导致指甲的变化，希波克拉底就曾描述脓胸伴发的杵状指，指甲改变可能是系统性疾病的一种皮肤窗口。


　　【病例故事】2015年4月，Yang CS等[1]在新英格兰医学杂志中报道了一例16年前因多囊肾治疗行左肾移植的59岁女性，术后患者接受强的松、霉酚酸酯和他克莫司等免疫抑制剂治疗。
　　在过去1年，患者进入慢性肾脏病4期，其血肌酐水平升高至150～194μmol/L，血尿素氮升高至9.3～13.6ml/L。
　　如下图所示，至少3年前患者无意间发现指甲远端开始出现一条粉红色条带，约占甲床的50%，而近端的50%则有一条白色条带。





　　实际上，早在1967年，美国Lindsay医生已经注意到，在25例甲床远端的20%～60%出现红色、粉红色或棕色条带的患者中，24例被诊断为肾病，其中21例有氮质血症。
　　高达20～40%的慢性肾脏病患者可见这种指甲特征。Lindsay医生将这种红白相间且平分秋色的指甲特征称为half-and-halfnail（对半甲或半截甲）[2]。
　　此后，越来越多的研究发现，这种指甲特征常见于慢性肾脏病、终末期肾病的患者，有研究显示21%的透析患者可见这一指甲特征[3]。后人为了纪念Lindsay医生的重要发现，将这种指甲特征命名为Lindsay’sNails（林赛氏甲）。

林赛氏甲

　　1.发病机制
　　Lindsay医生认为林赛氏甲的发生可能是由于甲床静脉回流受阻而导致颜色改变[4]。
　　林赛氏甲的颜色改变不会因按压而褪色，其变色也不会随着指甲的生长而改变，这提示病变源于甲床而非甲基质。
　　其病理生理机制尚未完全明确，但在甲床中可见毛细血管增生和毛细血管壁增厚[4-6]。
　　后续有人提出林赛氏甲的近端白色条带是由慢性贫血引起，远端红色或棕色条带则可能是由β-黑素细胞刺激激素（MSH）浓度增加而促使黑色素沉积所致[1]。
　　此外，慢性肾脏病患者的血清钙、磷或碳酸氢盐水平与这种指甲变色似无相关性，且氮质血症的程度与甲床远端红色或棕色条带的比例无关[1,2]。


　　2.病因
　　林赛氏甲相关慢性肾脏病的可能病因主要包括糖尿病、高血压、糖尿病合并高血压、糖尿病合并丙肝病毒感染及继发性肝硬化、多囊肾病和系统性红斑狼疮等。此外，透析并不能改善林赛氏甲，但这种指甲特征有时在肾移植后可见改善甚至消失[4,7,8]。





　　3.鉴别
　　值得一提的是，除了林赛氏甲，慢性肾脏病或终末期肾病患者的指甲改变还包括Beau线（甲板横形凹沟）、Mees线（甲板横形白色带条）和特里氏甲（Terry’s nail）等，其中后者是最需要与林赛氏甲进行鉴别诊断的一种指甲颜色改变。
　　特里氏甲是一种指甲明显呈白色改变（白甲），其特征是几乎整个指甲呈磨玻璃样混浊、甲半月消失，近甲缘端的甲床有一条粉红色或棕色、宽度约0.5～3.0mm的狭窄条纹，近端白甲部分约占甲床的80%（如下图所示）[9-10]。





　　特里氏甲主要见于肝硬化、慢性肾功能衰竭和充血性心力衰竭，但异于林赛氏甲的是，慢性肾脏病患者中特里氏甲的发生率相对较低。
　　特里氏甲的发生机制可能在于结缔组织过度增生继发甲床血管改变，甲床活检可见远端狭窄条带存在毛细血管扩张[10]。
　　综上所述，林赛氏甲是慢性肾脏病患者一种常见的指甲特征，正由于其常见性，在临床查体时应注意识别并与特里氏甲鉴别。
　　但应注意的是，林赛氏甲并非仅对慢性肾脏病患者情有独钟，其少见病因还包括克罗恩病、白塞病、糙皮病、黄甲综合征、化疗后、瓜氨酸血症以及特发性原因。由此给临床医生的启示是，指甲改变可能与系统性疾病之间存在千丝万缕的联系，有待我们继续探赜索隐。

参考文献
[1] Yang CS, Robinson-Bostom L. Images in clinical medicine. Lindsay's nails in chronic kidney disease. N Engl J Med. 2015 Apr 30;372(18):1748. doi: 10.1056/NEJMicm1406572. PMID: 25923554.
[2] Lindsay PG. The half-and-half nail. Arch Intern Med. 1967 Jun;119(6):583-7. PMID: 6027185.
[3] Udayakumar P, Balasubramanian S, Ramalingam KS, et al. Cutaneous manifestations in patients with chronic renal failure on hemodialysis.Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2006;72(2):119-25.
[4] Markova A, Lester J, Wang J, Robinson-Bostom L. Diagnosis of common dermopathies in dialysis patients: a review and update. Semin Dial. 2012;25(4):408-18.
[5] Kurban MS, Boueiz A, Kibbi AG. Cutaneous manifestations of chronic kidney disease. Clin Dermatol. 2008;26(3):255-64.
[6] Gagnon AL, Desai T. Dermatological diseases in patients with chronic kidney disease. J Nephropathol. 2013 Apr;2(2):104-9. doi: 10.12860/JNP.2013.17. Epub 2013 Apr 1. PMID: 24475435; PMCID: PMC3891143.
[7] Alston H, Burns A. Half and half nails. Nephrol Dial Transplant. NDT Plus. 2011;4(5):361.
[8] Witkowska AB, Jasterzbski TJ, Schwartz RA. Terry's Nails: A Sign of Systemic Disease. Indian J Dermatol. 2017 May-Jun;62(3):309-311. doi: 10.4103/ijd.IJD_98_17. PMID: 28584375; PMCID: PMC5448267.
[9] Pitukweerakul S, Pilla S. Terry's Nails and Lindsay's Nails: Two Nail Abnormalities in Chronic Systemic Diseases. J Gen Intern Med. 2016 Aug;31(8):970. doi: 10.1007/s11606-016-3628-z. Epub 2016 Feb 22. PMID: 26902238; PMCID: PMC4945547.
[10] Witkowska AB, Jasterzbski TJ, Schwartz RA. Terry's Nails: A Sign of Systemic Disease. Indian J Dermatol. 2017 May-Jun;62(3):309-311. doi: 10.4103/ijd.IJD_98_17. PMID: 28584375; PMCID: PMC5448267.

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