129例儿童肾移植的回顾总结

大光

　　复旦大学附属儿科医院肾脏科与海军军医大学附属长海医院及复旦大学附属中山医院合作开展器官捐献供肾-儿童肾移植，对129例肾移植患儿采用术前-术中-术后闭环管理模式资料进行了回顾总结。

　　一、患者资料

　　纳入标准：（1）年龄＜18岁；（2）首次肾移植；（3）单器官肾移植。
　　2011年1月至2019年5月间符合入组条件的肾移植儿童共129例，其中男性67例。129例终末期肾病（ESRD）患儿中，124例（96％）患儿移植前接受透析治疗。移植年龄为10.6±3.8岁，移植时中位体重27kg（21.5～36）kg。中位待肾时间1.3年（0.6～2.0）年。移植后中位随访时间2.0年（1.1～4.8）年。
　　供者信息：129例公民逝世后器官捐赠供者中，104例为儿童供者（16例为新生儿双肾整块移植）；5例为成人供者；另20例供者年龄不详。儿童供者中位年龄1.5岁（11月～3岁）。

　　二、闭环管理模式

　　（1）移植前复旦大学附属儿科医院肾脏科全面评估和综合管理：包括原发病诊断和干预，评估肾移植术后原发病复发风险；等待肾移植期间给予慢性透析治疗，评估透析充分性并纠正CKD并发症如贫血、代谢性骨病、高血压等；移植前免疫状态评估、感染风险评估和预防接种；社会-心理评估及健康教育。
　　（2）围手术期处理：配型成功后，至成人移植科行肾移植手术及移植早期外科并发症处理。
　　（3）移植术后随访管理：根据患儿状态，移植后1周至4周内转诊至儿童肾脏科，进行免疫状态及血药浓度检测，与移植科医师商议后进行免疫抑制剂调整；感染、排斥反应等内科并发症的定期监测和治疗；儿童营养及生长发育状态评估。

　　三、肾移植前管理

　　（1）原发病诊断
　　129例患儿原发病可分为先天性肾脏和尿路畸形（CAKUT），遗传性肾病，肾小球肾炎，囊性肾病，其他和病因不明6大类，其中86％的患儿原发病诊断明确，CAKUT和遗传性肾病为其主要病因，分别占28.6％和27.9％。
　　（2）移植前肾替代治疗
　　129例肾移植受者中124例移植前行血液透析（10例）或腹膜透析（114例）治疗。移植前中位透析时间1.3（0.7～2.0）年。
　　（3）CKD并发症控制情况
　　慢性肾替代治疗期间，对CKD并发症进行纠正，肾性贫血、钙磷代谢、左室肥厚指数等均得到很好控制。

　　四、肾移植术后管理

　　（1）排斥情况
　　根据患儿临床表现，并排除感染及移植肾血管因素，结合血供者特异性抗体（DSA）结果和（或）移植肾活检组织病理结果综合判断。术后14例（10.8％）受者（其中4例经肾穿病理确诊）发生排斥反应，包括急性排斥反应12例，慢性排斥反应2例。12例急性排斥反应患者给予甲强龙冲击及丙球治疗有效；2例因慢性排斥反应导致移植肾丢失。
　　（2）感染情况
　　63例（48％）肾移植儿童术后随访期间发生感染，以细菌感染为主，其次为病毒感染。其中2例因耐药菌脓毒症治疗无效死亡，1例因真菌性肺部感染合并CMV感染死亡，其余病例经积极治疗后好转。
　　（3）原发病复发情况
　　随访过程中，有1例（0.8％）原发病复发，原发病为局灶节段性肾小球硬化（FSGS）。该患儿移植后2周出现大量蛋白尿（尿蛋白定量7.35g/24h），血清肌酐（SCr）为191μmol/L，经肾活检病理提示微小病变，FSGS不能除外，结合临床，考虑FSGS复发，给予3次血浆置换＋甲泼尼龙冲击＋4剂利妥昔单抗等治疗，尿蛋白定量降至3.72g/24h，SCr维持在48～57μmol/L，目前随访2年，末次随访eGFR 106ml/(min·1.73㎡)。

　　五、预后

　　（1）移植肾存活情况
　　移植肾1年、3年、5年、7年存活率均为87％。末次随访时113例肾移植患儿肾功能维持稳定，估算肾小球滤过率81.2±29.8ml/(min·1.73㎡)。
　　另16例移植肾丢失，其中13例（81％）移植肾丢失发生在移植后1月内。导致移植肾丢失的病因包括：移植肾原发性无功能（3例），血栓形成（7例），排斥反应（2例），死亡（4例）。分析发现血栓栓塞导致移植肾失功的供体中有3例为双肾整块移植。
　　截止末次随访，移植失败的患儿中，8例接受二次肾移植，移植肾功能良好；4例回归透析治疗；另4例死亡。
　　（2）受者存活情况
　　肾移植受者1年、3年、5年、7年存活率均为96.6％。
　　4例死亡的患儿中，因重症感染死亡3例（2例耐药菌败血症、1例真菌性肺部感染合并CMV感染），脑血管意外死亡1例。

　　六、讨论

　　儿童ESRD的治疗方式包括血液透析、腹膜透析和肾移植，其中肾移植作为其最佳治疗方式，受到越来越多的青睐。中国肾移植科学登记系统数据显示，1983～2012年间我国儿童肾移植受者中10岁以下患儿极少，比例不足7％。本组资料显示，2011～2019年本中心儿童肾移植受者＜10岁比例达57％，与既往资料相比呈现明显低龄化趋势。然而，尿毒症患儿尤其是低龄、低体重儿童有其自身特点，相应在肾移植术前评估、术中处理和术后管理等环节均有别于成人，因此有必要儿童肾脏科医师介入，与成人移植科医师密切配合，术前-术中-术后闭环管理儿童肾移植，以提高儿童肾移植预后。
　　国外资料显示，儿童肾移植受者术后1年、5年、10年生存率分别为96％～98％、93％、88％，移植肾1年、5年、10年存活率为88％～92％、71％～85％、58％～63％。本组研究结果显示，受者1年、3年、5年、7年存活率均为96.6％，移植肾1年、3年、5年、7年存活率均为87％，与国外报道相比，总体效果相似，5年、7年人／肾存活率略优于上述报道。
　　本组资料显示，ESRD患儿以CAKUT和遗传性肾病为主，各占28.6％和27.9％。原发病复发是引起移植肾丢失的常见原因之一。目前认为CAKUT和遗传性肾病因原发病复发风险较小，对肾移植预后影响较小；而FSGS、膜性肾病、IgA肾病等因存在不同程度原发病复发风险，影响移植物的长期存活。有资料显示移植后肾小球肾炎复发的比例为34％～18％，且随移植时间增长。本组资料有1例（0.8％）患儿原发病复发，复发率远低于报道水平，可能与本组患者中原发性FSGS等易复发性肾小球肾炎例数少及随访时间有限有关。
　　对于原发病为高复发风险的肾小球肾炎肾移植患儿，在随访过程中若出现蛋白尿、血尿或难以解释的SCr升高等，需警惕原发病复发，避免因肾小球肾炎复发而引起移植物失功。
　　尽管肾移植是ESRD患儿肾替代治疗的最佳选择，然而由于合适供体紧缺等因素影响，依然有75％的患者在等待肾移植期间需要透析治疗过渡。本组资料中绝大多数（96％）患儿移植前经过慢性透析的过渡。慢性透析患者普遍存在如钙磷代谢紊乱、甲状旁腺功能亢进、贫血、左心室肥厚、营养不良、容量负荷等影响透析患者生存率的因素。本中心在慢性透析患者管理过程中，对影响临床转归的CKD并发症进行有效纠正，避免了等待移植过程中不良结局的发生。肾移植前对ESRD患儿进行细致的管理，积极纠正并发症，有助于改善透析结局，为患儿进行肾移植保驾护航。
　　感染已超过排斥反应成为移植后最常见的并发症之一，也是造成移植肾失功的重要因素。移植前免疫状态评估、感染风险评估和预防接种可显著减少术后重症感染的发生。本组资料显示，肾移植术后感染的发生率为48％，移植术后除3例重症感染死亡外，其余病例经积极有效治疗治愈，受者存活。提示，移植后感染是儿童肾移植术后最常见且严重的并发症，需要肾脏科医师密切监测，给予有效治疗。
　　
本文摘自《儿童肾移植多学科管理模式的探讨》，仅供学习交流，完整准确内容请查阅原文。
原文作者：沈茜1、刘娇娇1、翟亦晖1、陈径1、方晓燕1、饶佳1、林芳1、汤小山1、刘佳璐1、毕允力2、吴冰冰3、张雷4、朱有华4、许明5、朱同玉5、曾力4、徐虹1
作者单位：1.复旦大学附属儿科医院上海市肾脏发育和儿童肾脏病研究中心；2.复旦大学附属儿科医院泌尿外科；3.复旦大学附属儿科医院转化医学中心；4.海军军医大学附属长海医院器官移植科；5.复旦大学附属中山医院泌尿外科上海市器官移植重点实验室；
原文来源：《肾脏病与透析肾移植杂志》 2020年2月 第29卷第1期

【链接】

中国儿童肾移植临床诊疗指南(2015版)
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=72802

中国儿童肾移植的现状及对未来发展的思考
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=87184

儿童肾移植免疫抑制治疗中激素的应用
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儿童肾移植受者撤除糖皮质激素的研究进展
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儿童肾移植受者的疫苗接种
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儿童肾移植受者的管理 ——2018年美国器官移植大会热点
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儿童肾移植研究进展
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