肾脏疾病与植物性饮食的八个问题

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2020年10月，AJKD发表了一篇关于植物性饮食和慢性肾脏病（CKD）关系的文章，呼吁CKD患者采用以植物为基础的饮食模式。


肾脏疾病与植物性饮食，你应该知道的8件事
作者：Xin
来源：【原创】医脉通肾内频道 2021年3月18日


　　2020年10月，AJKD发表了一篇关于植物性饮食和慢性肾脏病（CKD）关系的文章。文章指出：同时减少总蛋白和动物蛋白的摄入，可能会减少保护肾脏药物的需求，改善肾脏疾病并发症，延缓疾病进展且有利于患者生存。文章呼吁CKD患者采用以植物为基础的饮食模式。


一、植物性饮食与CKD发生率和进展


　　文章回顾了两项大型横断面研究，即德黑兰脂质与葡萄糖研究（TLGS）和动脉粥样硬化的多种族研究（MESA），发现植物性饮食有益于预防CKD的发病以及减缓包括蛋白尿在内的CKD进展。
　　植物性食物具有保护作用的潜在解释包括：膳食纤维、植物化学物质、维生素、矿物质（如钾和镁）、植物性食物中经常存在抗氧化剂，以及其对微生物组有利的变化。
　　动物性食品中常见的可能对肾脏健康有不利影响的物质包括：饱和脂肪、钠、磷、膳食中的酸负荷、较高的蛋白质含量（过度滤过）、晚期糖基化终末产物、血红素铁、肉碱和胆碱。此外，肉碱和胆碱会导致三甲胺-n-氧化物（TMAO）增多，TMAO是一种有毒的化合物，会导致动脉粥样硬化心血管疾病，甚至是肾脏疾病。


二、推荐饮食表


　　文章对CKD患者推荐了饮食标准，详情如下表。


三、植物性饮食与代谢酸中毒


　　越来越多的证据表明，膳食酸负荷的升高对肾脏健康有害。人体产生的大部分非挥发性酸来自饮食，尤其是以动物性食物为主的西方饮食。
　　相比之下，植物性食品含有天然的膳食碱，以柠檬酸和苹果酸的形式存在，可以转化为碳酸氢盐。因此，植物性饮食可以减少饮食酸负载（DAL）。
　　在一项对108名CKD 3期患者的随机对照试验中，患者每天食用2-4杯水果和蔬菜或口服碳酸氢钠（剂量为0.3 mEq/kg/d），坚持三年后可提高血清碳酸氢盐水平。与未接受碱疗法的患者相比，接受碱疗法（口服碳酸氢钠或素食）的患者肾小球滤过率（GFR）下降减弱，而碳酸氢钠组与素食组患者的GFR下降则没有差异。
　　以上证据表明，植物性饮食可减少代谢酸中毒对身体的危害。肾脏病预后质量倡议（KDOQI）更新了其营养建议，要求患者增加蔬菜和水果的摄入。


四、植物性饮食与高血压


　　高血压是肾脏疾病的重要病因和后果。对于那些患有或没有肾脏疾病的人来说，植物性饮食都在预防和管理高血压方面有所建树。
　　约一个世纪前，人们就发现摄入植物性食物较多的乡村人群的血压相对较低。一个覆盖了32项观察研究的荟萃分析表明，植物性饮食相较于杂食性饮食，可以降低平均收缩压（-6.9 mmHg；95% CI， -9.1 至 -4.7）和舒张压（-4.7 mm Hg; 95% CI -6.3 至 -3.1）。此外，随机临床试验中的CKD患者也体现了类似的结果。
　　植物性饮食有益于高血压的降低是由多方面因素组成的。一个常见的解释是植物性饮食有益于患者减重。然而，一些观察性研究已经表明，即使在校正体重后，植物性饮食对降低血压的影响仍然存在。其他降低血压的潜在机制包括减少饮食中的钠含量，增加饮食中的钾含量，有利于改变微生物群和减少氧化应激等。


五、高磷血症与植物性饮食


　　血清磷酸盐水平升高是CKD和肾衰竭死亡的独立危险因素。严重肾病患者担心植物性食物的磷酸盐含量高，经常避免食用，但这可能适得其反。
　　虽然部分植物性食物中的磷酸盐含量较高，如坚果、种子和豆类，但有证据表明只有少数磷酸盐被吸收。
　　动物和人类的研究都表明，若摄入磷酸盐水平接近，食用植物性饮食在降低血清磷酸盐方面优于动物性食物。
　　此外，前瞻性和回顾性队列研究表明，植物性为主的人（包括纯素食者）在肾衰竭时，其血清磷酸盐水平明显偏低。


六、尿毒症毒素、膳食纤维、微生物群与植物性饮食


　　几十年来，人们都知道膳食纤维可以减少尿毒症毒素的产生。一项CKD对照饮食试验的荟萃分析显示，纤维摄入量与血尿素含量和血肌酐含量呈负相关。这样的结果也在肾功能正常的人群中显现。
　　膳食纤维对尿素和肌酐的影响主要来源于两个重要因素：纤维素自身特性和动物蛋白的替代。首先，膳食纤维自特性可以有三个功效：①改善肠道蠕动，加快尿素、肌酐和其他毒素的通过，减少毒素吸收；②改善结肠上皮细胞链接完整性，减少毒素的渗透性；③它催生更多分解糖的细菌（而不是分解蛋白质的），调整消化道微生物群的比例。其次，膳食纤维摄入增多还会使动物性蛋白摄入降低，而动物性蛋白食物和肌酐、尿素等毒素量正相关。
　　值得注意的是，尿毒症毒素与肾脏疾病、炎症、胰岛素抵抗和心血管疾病的进展有关，这表明通过植物性饮食降低这些毒素可能会带来额外的获益。


七、植物性饮食与CKD死亡率的关系


　　在观察性研究中，食用植物性食物与CKD和肾衰竭患者死亡率的降低有关。
　　前瞻性研究的荟萃分析14000名 CKD患者表明,健康饮食模式可降低死亡风险（调整后的相对风险：0.73, 95% CI：0.63 - 0.83）。而肾透析患者也被观察到有类似现象。


八、植物性饮食的潜在危害


　　植物性饮食可能导致血钾过高、蛋白质摄入不足、肾结石。
　　人们担心，血钾过高是由于植物性食品中钾元素含量相对较高导致的，但研究表明食物中钾含量与血钾水平的关系可能被夸大了。在患者饮食中需避免如果汁、干果等钾含量较高的食物，以及含钾的膳食补充剂。
　　大部分人比较忧虑的是，植物性饮食会导致蛋白质摄入不足。但最近KDOQI推荐CKD患者的饮食需低蛋白质（0.55-0.60g/kg），以减少肾衰竭或死亡的风险。因此对于CKD患者而言，由于植物性饮食导致较少的蛋白质摄入量是可以接受的。
　　饮食中过量的草酸盐摄入会导致肾结石，令人担忧的是植物性饮食中草酸盐含量较高。然而，饮食草酸与尿液草酸水平的关系并不一致。一些研究表明，草酸盐摄入过量与只食用含有高草酸盐的食物有关，如菠菜、大黄、坚果和甜菜。另有研究表明，饮食中限制草酸摄入量只会轻微减少尿液中的草酸排泄量。实际临床观察中，植物性饮食导致的肾结石发病率较低，这可能与素食饮食中四个因素有关：第一，酸性的动物蛋白缺失；第二，饮食中含有的天然碱；第三，水分含量较高；第四，钠盐摄入较少。

　　结语：
　　总而言之，植物性饮食对于CKD患者而言是利大于弊的。在避免摄入动物性食品后，患者CKD进展减缓，GFR下降减缓，血压降低，包括尿酸在内的毒素吸收减少，以及死亡率下降。在避免较高的磷酸盐、含钾食品和降低总蛋白质摄入量的情况下，植物性饮食的摄入可有使CKD患者获益且可预防肾脏病相关并发症。

文献索引：
Shivam Joshi，Michelle McMacken，Kamyar Kalantar-Zadeh. Plant-Based Diets for Kidney Disease: A Guide for Clinicians. American Journal of Kidney Diseases. 2020 October 7.
原文地址：https://mp.weixin.qq.com/s/g5dLkn_RsRzF1b9_tYFsKA


【链接】


坚持以健康植物为基础的饮食模式有助预防慢性肾脏病
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植物性饮食对慢性肾脏病患者的获益与风险
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