慢性肾脏病患者应该怎么吃？

大光

饮食干预对CKD患者而言可以降低血压，延缓CKD进展，推迟ESRD，降低死亡率。然而，饮食干预对健康的长期影响很难单独讨论，因为健康结局与其他生活方式改变（多运动，戒烟，戒酒）也密切相关。

慢性肾脏病患者应该怎么吃？
来源：【原创】医脉通肾内频道 2021年4月12日


　　众所周知，慢性肾脏病（CKD）患者需要进行饮食干预。营养疗法是延缓CKD进展和尿毒症的一个重要策略。2021年3月中旬，《国际营养学杂志》发表的一篇综述对慢性肾脏病患者的营养干预策略进行了回顾，提出了相应的见解。


一、单纯限制蛋白质策略


　　低蛋白饮食（LPD）是CKD管理的长期建议。低蛋白饮食对肾脏血流动力学均有潜在的保护作用。此外，限制动物来源的蛋白质摄入选择植物性蛋白质，可以减少尿毒症毒素，纠正代谢性酸中毒，减少磷负荷并更好地控制代谢性骨病。
　　LPD被定义为蛋白质摄入量0.6-0.8 g/kg/d。MDRD试验纳入了肾小球过滤率（GFR） 25- 55 mL/min/1.73 ㎡的CKD不合并糖尿病患者。与标准蛋白质饮食相比，LPD可以带来微小的GFR绝对获益（1.1 mL/min/y）。长期（12年）随访分析表明，在最初的6年，LPD组相比对照组的肾衰风险比（HR）为0.68（CI 0.51-0.93），全因死亡HR为0.66（CI 0.51-0.93）；但是在第6-12年期间，LPD组的肾衰和全因死亡获益不明显，这与患者无法坚持长期LPD相关。
　　最近的两项Meta分析显示，LPD对糖尿病肾脏病患者CKD进展的影响并不一致。第一项Meta分析，包含11项随机对照试验（RCT），均未显示LPD对1型或2型糖尿病肾脏病患者的肾功能有任何改善。但另一项Meta分析则显示，与对照组（682例）相比，LPD（690例）对延缓糖尿病肾病的进展有效。这一结果应谨慎解释，因为异质性很高，CKD分期、糖尿病类型、干预措施类型等都可能影响最终结果。
　　总之，LPD对于CKD患者而言其获益是存在争议的。但是，人们担心限制蛋白质摄入量可能造成营养不良。因此，大多数肾病学家建议不限制或轻度限制蛋白质摄入量（0.8-1g/kg/d）。他们更倾向于使用ACE抑制剂等更安全的方法来降低CKD患者的肾小球内压。


二、蛋白质限制与酮类补充


　　氨基酸的酮类似物（KAs）是必需氨基酸的无氮类似物。通常KAs与LPD或者极低蛋白质饮食（VLPD）合用可以保护肾功能的同时还能避免营养不良。
　　与蛋白质摄入总量相比，蛋白质类型可能对CKD的进展更为重要，因为红肉和加工肉的摄入量增加与GFR下降密切相关，而摄入水果、蔬菜和低脂乳制品与CKD风险降低相关。一项纳入了207例eGFR长期低于30ml/min/1.73㎡患者的RCT，对比了LPD（0.6 g/kg/d）和KA+VLPD（0.3 g/kg/d）的差异，随访18个月发现，KA+VLPD组在复合终点（eGFR降低> 50%或开始肾脏替代疗法）的表现较LPD组更好，两组复合终点事件发生率分别为13%和42%。
　　KAs除了在保护肾功能方面有效，在降低血压、提高白蛋白、降低胆固醇、降低甲状腺激素等方面也有良好效果。
　　2020 KDOQI营养指南中推荐的营养疗法为：CKD 3-5期患者的饮食为LPD（0.55-0.60g/kg/d），或者VLPD（0.28-0.43g/kg/d）加KAs，将有助于代谢稳定，可有效降低终末期肾病（ESKD）和死亡风险（1A）。对于CKD 3-5期合并糖尿病患者，建议蛋白质摄入量为0.6-0.8 g/kg。另外，指南未指定蛋白质类型（植物或动物）。


三、晚期CKD和透析患者的营养干预


　　典型的晚期CKD患者饮食方案主要包括减少钠、磷和蛋白质的摄入。然而，晚期CKD患者发生蛋白质能量消耗的风险增加。随着CKD的发展，炎症细胞因子水平升高，导致患者食欲下降。同时，肾功能恶化、代谢性酸中毒以及胰岛素抵抗都会使蛋白质消耗增加。因此，为避免这种情况，患者的膳食能量摄入量应维持在30-35 Kcal/kg/d的范围内。
　　对于透析患者而言，LPD与住院与死亡风险增加相关。因此，所有现有指南都一致认为透析患者需避免LPD，以应对较高的蛋白质分解。


四、不同饮食类型与CKD


　　CKD患者的饮食是以植物为基础的饮食，但具体分类却有细微差别。纯素饮食、DASH饮食和地中海饮食这三大类饮食给不同阶段的CKD患者带来的获益如何呢？


　　（1）饮食类型与CKD发病
　　健康饮食模式与2型糖尿病、高血压和代谢综合征等疾病的一级预防有关，但它与预防CKD之间的关系尚不明朗。
　　有许多研究分析了DASH饮食和CKD发病风险的关系，但结果并不相同。德黑兰脂质和葡萄糖试验证明，DASH饮食依从性越高，CKD风险越低。一项纳入15000例参与者、长达23年的观察研究认为，不依从DASH饮食的人更容易患CKD。
　　坚持地中海饮食也有助于CKD的预防，但此类研究有限，结果有差异，需要更多的研究以确认这些发现。一项随访6年的研究发现，地中海饮食可以减少50%的糖尿病患者发展成糖尿病肾病。但澳大利亚的研究则未发现此类结果。


　　（2）饮食类型与CKD进展
　　DASH饮食可以有效延缓CKD病程。对2408名韩国国民的营养调查发现，DASH饮食依从性高的老年人CKD发病率较低。在高纤维饮食研究中也发现了类似的获益，DASH依从性高的参与者eGFR迅速下降的风险较低。一项研究纳入1110例高血压合并CKD 3期患者，结果显示：对DASH饮食依从性最低者（得分最低的2/5）发展为ESKD的风险是高依从性患者（得分最高的1/5）的2倍。
　　最近，德国的一项研究表明，即使考虑了所有可能的混杂因素，地中海饮食组的GFR水平高于对照组。相比之下，PREDIMED研究随访一年后，并未得出地中海饮食在肾脏功能上优于低脂肪饮食的结果。
　　此外，纯植物性食物饮食可能推迟透析。在前瞻性观察研究（n=900）中发现，植物性为主的饮食与以肉为基础的饮食相比，患者的eGFR下降风险降低12%。纯素饮食组的透析时间大约被推迟了1年，而其死亡与住院风险并无增加。


五、饮食干预的机制


　　目前，关于饮食干预有益于CKD患者有4种机制：
　　第一种，减少酸负荷，从而帮助肾功能恢复；
　　第二种，磷的摄入减少，血清磷酸盐减少，尿中24 h磷排泄减少：植物性食物的磷吸收率低于动物性食物；
　　第三种，改善肠道菌群，减少有害菌群代谢产物；
　　第四种，抗炎和抗氧化作用：健康饮食可以降低炎症标志物，促进患者健康。


　　总而言之，饮食干预对CKD患者而言可以降低血压，延缓CKD进展，推迟ESRD，降低死亡率。然而，饮食干预对健康的长期影响很难单独讨论，因为健康结局与其他生活方式改变（多运动，戒烟，戒酒）也密切相关。也有患者因为经济或个人喜好等原因无法坚持健康饮食。因此，在实施饮食干预时，需要医生、营养师共同制定计划，考虑患者偏好，切实做好患者教育，定期监测，提高患者依从性，从而更好地保护肾脏。

参考文献：
1. Apetrii M, Timofte D, Voroneanu L, Covic A.Nutrition in Chronic Kidney Disease-The Role of Proteins and Specific Diets.Nutrients. Mar 16 2021.
原文地址；https://mp.weixin.qq.com/s/MldzUBfcxxJA05Cxgv1ODw

【链接】
标准摘读：慢性肾脏病患者膳食指导
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=75521