肾移植受者营养治疗2020美国指南摘读

大光

　　美国国家肾脏病基金会（NKF）肾脏病预后质量倡议（KDOQI）早在2000年发布了慢性肾病（CKD）营养指南（以下简称“2000年指南”），根据20年间营养治疗不断更新的证据，NKF联合美国营养与饮食学会（AND）于2020年正式发布《KDOQI慢性肾病营养临床实践指南2020更新版》（KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD：2020 Update）（以下简称“新指南”）。
　　新指南主要聚焦6个方面的问题：营养评估、医学营养治疗（MNT）、膳食蛋白质和能量摄入、营养补充、微量营养素和电解质。
　　2000年指南中涵盖了儿童，而新指南主要针对成人的CKD1-5期患者，包括接受维持性透析患者和肾移植受者。
　　新指南使用GRADE法对推荐内容进行分级，根据证据等级分为A（最高级别）、B（中等级别）、C（低级别）和D（极低级别）四个级别，推荐强度的等级分为等级1（推荐）和等级2（建议）。此外，还制定了推荐“意见”，这些推荐“意见”是在没有足够的证据或证据质量太低而无法撰写分级建议的情况下制定的，但工作组认为向患者和从业者提供这些指导是重要的，以下统称为“专家意见”。
　　以下摘录新指南中涉及肾移植受者营养治疗方面的相关内容，仅供学习交流。摘录中难免有错疏之处，敬请批评指正。


　　一、营养评估


　　1、营养筛查
　　新指南建议，在CKD 3-5D期或肾移植后的成年患者中，至少半年进行一次常规营养筛查，以识别有蛋白质能量消耗（PEW）风险的患者（推荐级别：专家意见）；筛查工具的证据极为有限，建议在筛查PEW风险的患者时，使用一种工具更佳（推荐级别：2D）。
　　CKD进展中发生的蛋白代谢异常，尤其是肌肉蛋白质合成和分解异常是导致患者营养不良的重要因素。2008年，国际肾脏病与代谢学会提出蛋白质能量消耗（PEW）的概念：机体摄入不足、需要增加或营养额外丢失，从而引起体内蛋白质和能量储备下降，不能满足机体的代谢需求，进而引起的一种营养缺乏状态，临床上表现为体重下降、进行性骨骼肌消耗和皮下脂肪减少等。


　　2、营养评估内容
　　新指南建议，CKD 3-5D期或肾移植后的成年患者，至少在开始透析的90d内、每年（或营养筛查及转诊时）由注册营养师或同等水平的人员进行全面的营养评估，评估内容包括但不限于食欲、饮食摄入量史、体质量和体质指数（BMI）、生化数据、人体测量和与营养相关的体检结果等（推荐级别：专家意见）。
　　建议在维持性血液透析（MHD）和肾移植后CKD患者中使用营养不良炎症评分（MIS）评估营养状况（推荐级别：2C）。


　　3、膳食调查
　　新指南建议对于CKD 3-5D期或肾移植后的成年患者，应评估饮食摄入量之外的因素，例如，药物使用、知识、信念、态度、行为、获取食物途径、抑郁、认知功能等，以便有效地计划营养干预策略（推荐级别：专家意见）。
　　建议对于CKD 3-5D期或肾移植后的成年患者在透析和非透析期间（如果食用）使用3d食物记录作为评估膳食摄入量的首选方法（推荐级别：2C）。也可以采用24h食物回顾、食物频率问卷和标准化蛋白分解率（nPCR）作为评估膳食能量和蛋白质摄入量（推荐级别：2D）的替代方法。
　　nPCR是一种常用的估计蛋白质摄入量的工具，根据患者透析期间血清尿素氮水平升高和24h尿液中的尿素水平计算而得。


　　4、人体测量
　　新指南建议，CKD 1-5D期或肾移植后临床稳定的患者应测量体质量和BMI，并根据需要监测体质量/BMI和身体成分的变化（推荐级别：专家意见）。对于CKD4-5期或肾移植后的患者至少每3个月监测一次。
　　新指南认为，BMI是死亡率的预测因子。对于肾移植后的CKD成人患者，考虑将体重过轻、超重或肥胖（基于BMI）作为较高死亡率的预测因子是合理的（推荐级别：专家意见）。新指南认为，对于CKD 1-5D期或肾移植后的成年患者，仅用BMI不能诊断CKD患者PEW，除非BMI非常低（<18.0kg/m2）（推荐级别：专家意见）。
　　新指南建议对CKD 1-5D期（推荐级别：1B）或肾移植后（推荐级别：专家意见）成年患者，在没有水肿的情况下，使用皮褶厚度测量来评估体脂。
　　综上，人体测量指标是营养评估的重要组成部分。其中，体质量、CI、皮褶厚度、腰围和握力均为无创、操作简单，而且费用较低，临床上易于推广使用。BMI是CKD患者死亡率预测的重要指标，应重点关注，避免BMI过低。


　　5、实验室测量
　　新指南建议，CKD 1-5D期或肾移植后患者，nPCR、血清蛋白和/或血清前清蛋白等生物标记物是评估营养状况的补充工具，但是，由于各指标受非营养因素的影响，因此不应单独作为营养状况评估的指标（推荐级别：专家意见）。


　　二、医学营养治疗（MNT）


　　MNT概念由美国糖尿病协会1994年提出，把营养上升到“治疗”的高度，此后这一概念逐渐在慢性病的管理中广泛应用。
　　新指南建议，CKD 1-5D期或肾移植后患者，应根据个人的需要、营养状况和合并疾病情况等为其量身定做MNT方案（推荐级别：专家意见）。
　　CKD 3-5D期或肾移植后患者，由注册营养师或同等机构监测评估食欲、膳食摄入量、体质量变化、生化数据、人体测量和与营养相关的体检结果来评估MNT的有效性（推荐级别：专家意见）。


　　三、蛋白质和能量摄入


　　1、蛋白质的量与质
　　蛋白质摄入对成年人肌肉保持非常重要。蛋白质分解会产生尿素和许多化合物。这些降解产物大多数会被肾脏清除，并从尿液中排出。当肾功能下降时，这些副产物会积聚到血液中，逐渐损害器官功能。此外，蛋白质摄入过多会导致肾脏高滤反应等有害作用。因此，CKD患者肾单位减少的情况下，减少蛋白质摄入量将减少高滤过，既可减少尿毒症毒素，还可以改善肾脏血流动力学。越来越多的证据表明，合理的低蛋白饮食不但不会导致营养不良，还可明显延缓肾脏病进展和改善生活质量，而过多蛋白质不仅加重肾脏负担，还使机体产酸和磷水平增加，不利于改善酸碱、钙磷代谢等代谢紊乱情况。
　　关于蛋白质摄入量，新指南建议：
　　①对于代谢稳定的CKD 3-5期成年患者，在密切的临床监督下，采用限制蛋白质饮食联合或不联合酮酸类似物，以降低终末期肾病/死亡的风险（推荐级别：1A），并提高生活质量（推荐级别：2C）；低蛋白饮食，0.55～0.60g/kg/d；或极低蛋白质饮食，0.28～0.43g/kg/d，并补充酮酸/氨基酸类似物。
　　②对于患有CKD 3-5期合并糖尿病的成人患者，在密切的临床监督下，0.6～0.8g/kg/d的蛋白质供给量是合理的，以便保持稳定的营养状况，以及优化血糖控制（推荐级别：专家意见）。
　　③对于代谢稳定的MHD（推荐级别：1C）或PD的CKD 5D期非糖尿病成人患者，建议1.0～1.2g/kg/d的蛋白质供给量，以维持营养状态稳定（推荐级别：专家意见）。
　　④对于合并糖尿病的CKD 5D期MHD和PD成人患者，合理的蛋白质供给量为1.0～1.2g/kg/d，以便保持营养状态稳定。对于有高血糖和/或低血糖风险的患者，可能需要考虑更高水平的膳食蛋白质摄入量以维持血糖稳定（推荐级别：专家意见）。
　　关于蛋白质的类型，2000年指南中对于蛋白质的种类要求优质蛋白质占50%以上，而新指南没有对蛋白质摄入类型提出建议。
　　有研究发现，大量食用红肉和加工肉类与CKD进展和死亡风险增加有关，而水果和蔬菜摄入量与延缓肾脏疾病进程相关。但这些研究多为观察性研究，尚需进一步研究证实。新指南指出，对于CKD 1-5D期（推荐级别：1B）或肾移植后（推荐级别：专家意见）患者，没有足够的证据推荐特定的蛋白质类型（比如植物与动物性蛋白质）对其营养状况、钙磷水平、血脂水平更有效。
　　新指南大篇幅描述了酮酸类似物在CKD患者营养治疗中的作用。指南列出了大量研究，证明限制蛋白饮食联合酮酸类似物可显著推迟开始肾脏替代治疗的时间，延缓eGFR下降，降低血磷水平并改善包括钙和PTH在内的骨代谢指标，改善血脂水平以及患者的依从性高。原因主要与减少蛋白质摄入相关，减少蛋白质摄入有助于减少肾小球的超滤作用，减缓玻璃样变的速度，减少蛋白尿。从营养的角度来看，减少动物来源的蛋白质摄入，增加植物性蛋白质的比重，有助于减少酸的产生，避免代谢性酸中毒。


　　2、能量
　　CKD患者能量代谢可能受损，尤其是低蛋白饮食时，因此，保持充足的能量摄入对于预防PEW非常必要。
　　新指南建议，对于CKD 1-5D期（推荐级别：1C）或肾移植后代谢稳定的成年患者（推荐级别：专家意见），根据年龄、性别、体力活动水平、身体成分、体质量状况目标、CKD分期、合并疾病或炎症情况，能量摄入量为25～35kcal/kg/d，以维持正常的营养状态。
　　能量来自于3大宏量营养素：碳水化合物、蛋白质和脂肪。一般人群中，碳水化合物和脂肪提供能量的80%以上。CKD患者在采用低蛋白饮食的同时，碳水化合物和脂肪的比例将相应增加。因此，CKD合并糖尿病患者在碳水化合物比例增加的同时，应注意选择低血糖指数食物，尤其是一些低血糖指数的低蛋白主食，如藕粉、粉条等。


　　3、膳食模式
　　膳食模式指膳食中各类食物的数量及其在膳食中所占的比重。一般认为比较健康的膳食模式有地中海饮食模式、素食模式等。
　　新指南建议，CKD 1-5期（非透析或肾移植后）患者，无论是否伴随血脂异常，地中海饮食均可能改善脂质谱（推荐级别：2C）；在CKD 1-4期的成年患者中，建议增加水果和蔬菜的摄入量，可以降低体质量、血压和净产酸量（推荐级别：2C）。


　　四、营养补充剂


　　1、肠内、肠外营养
　　营养支持对CKD患者营养状况、临床结局和生活质量的改善非常重要。
　　新指南建议，CKD 3-5D期（推荐级别：2D）或肾移植后（推荐级别：专家意见）有PEW风险的成年患者，如果仅靠日常饮食摄入不能获得足够的能量和蛋白质来满足营养需求，建议至少进行为期3个月的口服营养补充剂（ONS）支持；CKD 1-5D期患者长期营养摄入不足，其蛋白质和能量需求不能通过日常饮食摄入和ONS获得，可以试行肠内营养管喂（推荐级别：专家意见）；有PEW的患者中，建议对CKD 1-5D期的患者进行全肠外营养（TPN）（推荐级别：2C），对CKD 5D期MHD患者进行透析中肠外营养，以改善和维持现有口服和肠道摄入不能满足营养需求的状况（推荐级别：2C）。


　　2、补充透析营养液
　　PEW在PD患者中很常见，并与发病率和死亡率的增加有关。蛋白质和能量摄入不足，以及蛋白质和氨基酸的腹膜损失是导致PEW的主要原因。
　　新指南指出，如果现有的口服和肠内营养均不能满足营养需要，使用氨基酸透析液来改善和维持营养状况是合理的。尽管如此，对CKD 5D期成年PD伴PEW者，建议不用氨基酸透析液代替传统的葡萄糖透析液作为改善营养状况的常规策略（推荐级别：专家意见）。


　　3、长链Omega-3多不饱和脂肪酸（LCn-3 PUFA）
　　对LCn-3 PUFA的建议根据患者CKD分期不同有所区别，根据CKD不同分期及营养治疗的不同目标，建议内容有所不同。
　　①在防治死亡和心血管疾病方面，新指南建议：
　　对于接受MHD或肾移植后的CKD 5D期的成人患者，不要常规使用LCn-3 PUFA（包括鱼油、亚麻籽油和其他油）以降低死亡风险（推荐级别：2C）或心血管事件（推荐级别：2B）；对于CKD 5D期的PD成人患者，不要常规使用LCn-3 PUFA（包括鱼油、亚麻籽油和其他油）以降低死亡率或心血管事件的风险（推荐级别：专家意见）。
　　②在影响血脂方面，新指南建议：
　　对于CKD 5D期的MHD成人患者，每日补充1.3～4g LCn-3 PUFA，可以减少甘油三酯（TG）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平（推荐级别：2C），同时能提高高密度脂蛋白（HDL-C）水平（推荐级别：2D）；对于CKD 5D期的PD成人患者，考虑每日补充1.3～4g LCn-3 PUFA来改善血脂谱是合理的（推荐级别：专家意见）；对于CKD 3-5期的成人患者，每日补充约2g LCn-3 PUFA以降低血清TG水平（推荐级别：2C）。
　　③在动静脉（AV）移植物和内瘘通畅方面，新指南建议：
　　对于CKD 5D期的MHD成人患者，不要常规使用鱼油来提高AV移植物（推荐级别：2B）或内瘘（推荐级别：2A）患者的初次通畅率。
　　④在改善移植肾脏存活方面，新指南建议：
　　成人CKD患者在肾移植后，不要常规使用LCn-3 PUFA来减少排斥反应发生率或提高移植物存活率（推荐级别：2D）。
　　LCn-3 PUFA包括二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳五烯酸和二十二碳六烯酸（DHA），这些主要来自饮食，如冷水鱼（即鱼油）或亚油酸，后者来自亚麻籽或某些其他植物油。近几十年来，LCn-3 PUFA在类二十烷酸产生、细胞膜生理、信号转导、代谢、凋亡、氧化和炎症等方面显示出蛋白质生物学效应。特别是其对心肌膜稳定的假定作用，可能减少恶性心律失常和心源性猝死。有文献提示，CKD患者血液中LCn-3 PUFA水平很低，因此是潜在的非常适合补充干预的对象。也有研究将补充LCn-3 PUFA作为治疗CKD患者的一种手段，如血脂异常、HD通路失败、脑血管疾病和死亡，以及对肾移植患者的免疫调节。


　　五、微量营养素


　　微量营养素对新陈代谢功能影响巨大，保持微量营养素的充足摄入非常重要。对于健康个体，推荐量可参考国家制定的“膳食营养素参考摄入量”。然而，对于慢性病患者，尤其是CKD患者，还缺乏可供参考的推荐值。
　　新指南建议：
　　在患有CKD 3-5D期或肾移植后的成年患者中，进食量应符合推荐膳食摄入量，充分摄取所有维生素和矿物质（推荐级别：专家意见）；
　　CKD 3-5D期或肾移植后的成年患者，由注册营养师或同等水平的营养师与医生或医生助理，定期评估膳食维生素摄入量，并考虑为维生素摄入量不足的个体补充多种维生素（推荐级别：专家意见）；
　　CKD 5D期患者如果持续一段时间进食量不足，可以考虑补充多种维生素和必要的微量元素来预防或治疗微量营养素缺乏（推荐级别：专家意见）。


　　1、叶酸
　　对于CKD 3-5D期或肾移植后与肾脏病相关的高同型半胱氨酸血症者，新指南不建议常规补充含有或不含有复合B族维生素的叶酸，因为没有证据表明其能降低不良心血管事件（推荐级别：1A）。
　　对于CKD 1-5D期（推荐级别：2B）或肾移植后的成人患者（推荐级别：专家意见），建议根据临床症状和体征处方叶酸、维生素B12和/或复合维生素，以纠正叶酸或维生素B12的缺乏/不足。（推荐级别：2B）。


　　2、维生素C
　　对于伴有维生素C缺乏风险的CKD 1-5D期或肾移植后的成人患者，可考虑补充维生素C以达到男性至少90mg/d和女性75mg/d的推荐摄入量（推荐级别：专家意见）。


　　3、维生素D
　　对于CKD 1-5D期（推荐级别：2C）或肾移植后（推荐级别：专家意见）的成人患者，建议以胆钙化醇（维生素D3）或麦角钙化醇（维生素D2）的形式来补充维生素D，以纠正25-羟维生素D[25(OH)D]的缺乏/不足。
　　对于CKD 1-5期伴肾源性蛋白尿的成人患者，考虑补充维生素D3、维生素D2或其他安全有效的25(OH)D前体（推荐级别：专家意见）。


　　4、维生素A／E
　　对于接受MHD或PD的CKD 5D期的成人患者，由于潜在的毒性，不应常规补充维生素A或E。如果需要补充，应注意避免过量，并应监测患者的毒副反应（推荐级别：专家意见）。


　　5、维生素K
　　对于CKD 1-5D期或肾移植后的成人患者，如已知正在接受抑制维生素K活性的抗凝药物（如华法林），则不应使用维生素K补充剂（推荐级别：专家意见）。


　　6、微量元素硒和锌
　　对于CKD 1-5D期的成人患者，不建议常规补充硒或锌，因为几乎没有证据表明硒或锌能改善营养、炎症或微量营养的状况（推荐级别：2C）。
　　可见，在摄入微量营养素充分均衡的情况下，不需要额外常规补充维生素和矿物质。只有在进食量持续不足或饮食结构不均衡，出现微量营养素缺乏的风险或临床症状时，才需要有针对性地进行补充。这与一般人群的补充原则是一致的。


　　六、电解质


　　1、酸负荷
　　关于净酸产量（NEAP）的饮食管理，新指南指出，对于CKD 1-4期的成人患者，建议通过增加饮食中水果和蔬菜（推荐级别：2C）的摄入量来减少NEAP，以降低残余肾功能的下降速度。
　　关于碳酸氢盐，新指南指出：对于CKD 3-5D期的成人患者，建议通过增加碳酸氢盐或柠檬酸/柠檬酸钠溶液（推荐级别：1C）来减少NEAP，以降低残余肾功能下降的速度。对于CKD 3-5D期的成人患者，将血清碳酸氢盐水平维持在24～26mmol/L是合理的（推荐级别：专家意见）。


　　2、钙
　　钙除了在维持骨骼健康方面的作用外，还在神经冲动传递、肌肉收缩、凝血、激素分泌和细胞间黏附方面起着举足轻重的作用。钙平衡受到肠道钙吸收、肾脏重吸收和骨骼交换的协同作用的调节。约99%的钙存在于骨骼中，其余存在于细胞外和细胞内。新指南对钙的建议主要有：
　　对于CKD 3-4期未服用活性维生素D类似物的患者，建议元素总钙总摄入量为800～1000mg/d（包括膳食钙、钙补充剂和含钙磷结合剂），以维持钙平衡（推荐级别：2B）。
　　对于CKD 5D期的成人患者，合理调整钙的摄入量（饮食中的钙、钙补充剂或含钙磷结合剂），同时考虑使用维生素D类似物和拟钙剂进行调整，以避免高钙血症或钙超载（推荐级别：专家意见）。


　　3、磷
　　磷存在于大多数食品中，是骨骼生长和矿化所必需的，也是调节酸碱平衡所必需的。由于CKD患者很难清除过量的磷，因此有必要采取措施来避免高磷血症，及其导致CKD的骨和矿物质代谢紊乱。在MHD患者无尿的情况下，高磷血症的风险特别高。新指南对磷的建议主要有：
　　对于CKD 3-5D期的成人患者，建议调整饮食中的磷摄入量，以维持正常血清磷酸盐水平（推荐级别：1B）。
　　对于CKD 1-5D期或肾移植后患者，在做出限磷治疗决策时，应考虑磷来源（如动物、蔬菜、添加剂）的生物利用度（推荐级别：专家意见）。
　　对于肾移植后低磷血症患者，可考虑通过高磷摄入量（饮食或补充剂）以补充血清中的磷酸盐（推荐级别：专家意见）。


　　4、钾
　　钾作为细胞内的主要阳离子，在调节细胞电生理、血管功能、血压和神经肌肉功能等方面发挥着重要作用。膳食钾摄入量对血钾含量的影响具有极大的临床意义。由于CKD患者的钾稳态和排泄机制常受损，因此高钾血症是一个突出的问题。钾的推荐也包括了膳食和补充剂两部分：
　　对于CKD 3-5D期或肾移植后的成人患者，应合理调整饮食中的钾摄入量，以维持正常血钾水平（推荐级别：专家意见）。
　　对于CKD 3-5D期（推荐级别：2D）或肾移植后（推荐级别：专家意见）高钾血症或低钾血症的患者，膳食钾摄入量或钾补充剂使用应根据患者的个人需求和临床医生的判断。


　　5、钠
　　钠是影响体内液体的动态平衡的重要细胞外阳离子，正常血容量是通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统来维持的。在CKD患者中，这一系统可能会因钠摄入过多和/或排泄不足而受到损害。新指南对钠的推荐包括：
　　对于CKD 3-5期（推荐级别：1B）、CKD 5D期（推荐级别：1C）或肾移植后（推荐级别：1C）患者，建议限制钠摄入量低于100mmol/d（或＜2.3g/d），以降低血压并改善容量控制。
　　对于CKD 3-5期的成人患者，建议限制钠摄入量低于100mmol/d（或＜2.3g/d），并与现有的药物干预措施协同降低蛋白尿（推荐级别：2A）。
　　对于CKD 3-5D期的成人患者，为实现更好的容量控制和更理想的体重，减少膳食钠摄入量可作为一种辅助的生活方式调整策略，（推荐级别：2B）。

参考文献：
1.IKIZLER T A，BURROWES J D，BYHAM-GRAY L D，et al．KDOQI clinical practice guideline for nutrition in CKD：2020 update［J］．Am J Kidney Dis，2020，76（3 Suppl 1）：S1-107．DOI：10.1053/j.ajkd.2020.05.006.
2.程改平，秦伟，刘婧，等.《KDOQI慢性肾脏病营养临床实践指南——2020年更新》解读［J］．中国全科医学，2021,24（11）：1325-1332．

【链接】
2021，肾移植受者营养治疗官方指南
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=87419