TTS2019：抗体介导的排斥反应（AMR）治疗专家共识

大光

　　国际器官移植协会（The Transplantation Society，TTS）2019年组织了全球相关领域专家研讨，形成了《AMR治疗推荐专家共识》（以下简称共识），临床可操作性强，对肾移植科医师具有重要的临床参考价值[19]。
　　共识提出了AMR临床表型的概念，将AMR按照肾移植术后发生时间以及DSA（供者特异性抗体）是preDSA（预存DSA）或dnDSA（新生DSA）分成两大类，即早期急性AMR（移植术后发生时间≤30 d）和晚期活动性AMR（移植术后发生时间＞30 d）。
　　早期急性AMR主要与preDSA相关，记忆性B细胞激发，DSA宽度及强度（MFI）突然增强，移植前交叉配型阳性率高，临床表现为突发移植肾功能障碍，多在移植术后7～10d出现，组织学C4d多为阳性，并合并有血栓性微血管病变，如未能识别、治疗不及时或不当，移植肾将迅速失功。共识推荐将血浆置换、IVIG（静注人免疫球蛋白）和糖皮质激素联合应用作为“标准治疗”，以去除循环DSA和（或）减少DSA生成。
　　血浆置换依据DSA抗体强度每日或隔日1次，共6次；IVIG在每次血浆置换后给予100 mg/kg静脉注射作为补充，或血浆置换治疗结束后应用（2g/kg）；同时联合糖皮质激素冲击治疗。在急性移植物丢失风险较高的情况下，可增加辅助治疗，包括利妥昔单抗（抗CD20单抗）、终末补体抑制剂（Ecu）和脾脏切除。
　　晚期活动性AMR（包括慢性活动性AMR）发展缓慢，移植肾失功多在移植术后数月至数年出现。若DSA为preDSA，与预存浆细胞反应激活有关，初始表现有或无肾功能障碍或蛋白尿，移植前交叉配型及C1q-DSA阳性率高，抗体MFI高，可采用血浆置换+IVIG+糖皮质激素三联标准治疗，或联合利妥昔单抗。
　　若DSA为dnDSA，免疫抑制强度不足、受者依从性差是重要诱因，DSA多为抗HLA Ⅱ类抗体，尤其是HLA-DQ，临床表现为蛋白尿和肾功能障碍。共识建议所有受者应同时治疗T细胞介导的排斥反应（T cell-mediated rejection，TCMR）、优化免疫抑制治疗及改善受者依从性，包括使用他克莫司（目标血药谷浓度＞5 ng/mL）和维持使用糖皮质激素，可选择联合应用血浆置换+IVIG+利妥昔单抗[19]。
原始来源：
19　SCHINSTOCK CA, MANNON RB, BUDDE K, et al. Recommended treatment for antibody-mediated rejection after kidney transplantation: the 2019 expert consensus from The Transplantion Society Working Group[J]. Transplantation, 2020, 104（5）: 911-922. DOI: 10.1097/TP.0000000000003095.

来源：
邵琨, 王祥慧. 2020年肾移植临床国际前沿热点及新进展荟萃[J]. 器官移植, 2021, 12(2): 155-168. doi: 10.3969/j.issn.1674-7445.2021.02.005