肾移植患者细小病毒B19感染的诊治进展

大光

　　人细小病毒B19（human parvovirus B19；PVB19）是一类无包膜的以人类为宿主的单链DNA病毒。研究表明，儿童的PVB19感染率为5%至10%，15岁时逐渐增加到50%，60岁及以上时感染率可达到90%。由于缺少监察性研究，肾移植患者细小病毒感染的发生率尚不清楚，Porignaux R等在对肾移植后定期收集的血浆样本进行回顾性检测时，10%无症状患者出现PVB19病毒血症；两项对贫血的肾移植患者进行外周血细小病毒DNA检测的单机构研究中，PVB19感染率为12%～18.3%。然而，PVB19感染在肾移植中的临床意义尚不完全清楚。

　　一、细小病毒感染病毒学
　　细小病毒B19（PVB19）是一类直径26nm无包膜的单链DNA，编码三种蛋白，包括结构蛋白1（virus protein 1，VP1）、VP2和非结构蛋白（non-structure 1，NS1），其中NS1是DNA结合蛋白，是病毒复制所必需。
　　PVB19对人红系祖细胞有特殊的趋向性，人红系祖细胞是其天然宿主细胞。这可能由于红细胞及其前体细胞上有较高密度的PVB19的细胞受体（即P血型抗原，也称红细胞糖苷脂），P抗原在内皮细胞、心肌细胞、巨核细胞及胎盘滋养层细胞也少量表达，但病毒基因组的一个区域负责抑制病毒在其他细胞中的复制。
　　PVB19感染好发于冬春季，可经呼吸道、母婴、血液以及器官移植的方式传播。由于血液和血液制品中不常规对PVB19进行检测，因此高病毒水平的无症状感染者可能通过血液或血液制品传播病毒。另一方面，PVB19体积小且缺乏包膜，即便经过多种纯化和灭活，也很难彻底清除血制品中的病毒。
　　移植时发生PVB19感染，除了原发感染，也可能是潜伏感染的重新激活，供体感染传播引起。

　　二、肾移植患者细小病毒B19感染危险因素
　　成年肾移植患者PVB19感染相关具体的危险因素尚未被确定。Chung等在对1990年1月至2016年4月期间602例肾移植患者进行PVB19聚合酶链反应（PCR）检测后，将阳性患者的临床特征与阴性PCR结果的年龄、性别匹配患者的临床特征进行多变量分析：死亡供体移植（OR:9.067，95%可信区间95%CI:1.668～49.275，P=0.011）、他克莫司的使用（OR:3.607，95%CI:1.024～12.706，P=0.046）血红蛋白水平的下降（OR:0.559，95%CI:0.351～0.889，P=0.014）、肾移植后1年内的PCR检测（OR:12.456，95%CI:2.674～58.036，P=0.001）和PVB19感染显著相关。而Porignaux等的研究却未发现和PVB19感染相关的具体的危险因素。

　　三、细小病毒B19感染的临床表现
　　PBV19感染导致的临床表现严重程度不一，和宿主的年龄、血液学状态和免疫状态相关。
　　PVB19感染可出现的临床表现有：纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA），一过性再生障碍危象（TAC）、传染性红斑（EI）、关节炎或关节痛和胎儿水肿。
　　感染或病毒血症早期，通常没有显著表现，直到病毒进入骨髓和红系祖细胞中引起感染并发挥细胞毒作用。感染后，免疫功能正常的人群，通常无症状或仅表现为轻度的血红蛋白下降。而对于本身存在免疫功能障碍的肾移植患者，则表现为PRCA。血液系统异常的患者，PVB19感染则可导致红系造血一过性暂停而形成TAC。在一项单中心研究中，肾移植患者PVB19感染相关性贫血的发生率高达98.8%，37.5%伴有白细胞减少，21%伴有血小板减少。贫血作为肾移植术后早期的常见症状，除了患者免疫抑制状态给PVB19良好的环境外，免疫抑制药物引起的骨髓抑制也是原因之一。肾移植患者免疫功能抑制，清除病毒的能力受损，易导致持续性感染，因而引起不同程度的慢性贫血。
　　感染或病毒血症后期，病毒随血液循环分布到全身各处，可引起儿童传染性红斑（EI，也称第五疾病），以及成人关节病。EI最初表现为非特异性前驱症状，如发热、流涕、头痛、恶心和腹泻。2～5d后，患者出现典型的红斑性面颊疹伴口周苍白圈，即“掌掴面颊疹”；数日后，通常在躯干和四肢出现网状或花边状皮疹；PVB19引起的关节症状常呈急性、对称性，好发于手部小关节、腕、膝和足关节，且有慢性的趋势，关节僵硬较常见。由于肾移植患者的免疫应答不充分，其感染PVB19后上述免疫介导的特征性的症状并不常见。
　　在胎儿循环中，病毒可以穿过胎盘屏障感染胎儿肝脏和/或骨髓的红系祖细胞，诱导胎儿红细胞发育阻滞。若感染发生在妊娠早期，胎儿死亡率高达10%左右，而发生在妊娠中期的感染胎儿水肿更为常见。
　　另外，10%的病例在PVB19发病时发现移植肾功能丧失或下降。这可能与PVB19感染后肾脏结构改变相关。越来越多的研究表明PVB19感染与塌陷性肾小球疾病（CG）相关。78%～90%的CG患者肾活检中检测到PVB19 DNA，肾脏上皮细胞中检测到病毒基因组，提示病毒感染对细胞增生有直接影响。另外一项研究显示PVB19感染后常见肾脏的改变为肾小球和血管病变，肾小球病变可表现为毛细血管内增生，包括多形核细胞和/或单个核细胞的白细胞浸润，血管病变表现为小叶间动脉和小动脉周围的白细胞浸润伴水肿。该研究中所有患者的免疫荧光检查均显示肾小球、小动脉和小叶间动脉内的C3c颗粒状沉积；电子显微镜检查显示肾小球系膜和/或上皮下有小的电子致密沉积。因此，PVB19感染后肾脏病变可能是由循环免疫复合物的沉积或由局部原位免疫复合物或两者同时引起的。其他与PVB19感染相关的疾病还包括肝炎、心肌炎、肺炎等。

　　四、肾移植患者PVB19感染的诊断
　　肾移植术后慢性贫血患者，特别是正细胞性贫血，伴有明显网织红细胞减少时，伴或不伴移植肾功能减退，在排除其他因素造成的贫血因素外，应考虑是否存在PVB19感染。目前常用的诊断方法包括血清学、核酸检测及骨髓检查等。具体如下：
　　1．血清学检测：
　　血清学检测可识别病毒衣壳抗原VP1和/或VP2的IgM和IgG是诊断感染最常用的实验室的指标之一，PVB19 IgM和IgG的检测可以对近期感染或既往感染进行推定，但由于肾移植患者在免疫抑制药物作用下产生抗体的能力延迟或减弱，血清学检测在感染早期可能呈阴性。在一项对98例移植术后PVB19感染患者的研究中，29%的患者在发病时IgM为阴性。
　　2．核酸检测：
　　随着分子杂交和核酸扩增技术的发展，实时定量基因扩增荧光检测（q PCR）成为目前用于临床的最先进核酸分子诊断技术。急性感染早期，血液、骨髓等器官中病毒核酸检测具有更高的灵敏度和特异度。PCR/电喷雾电离质谱分析（ESI-MS）是一种检测播散性病毒感染（包括PVB19感染）的新方法。ESI-MS结合了目标特异性PCR扩增和质谱分析，对PVB19的检测下限为1.2×10^3拷贝/ml。Bodewes等还提出可对出疹期的患儿进行口腔液PVB19 DNA检测，其灵敏度较酶联免疫测定IgM低，但该方法为非侵入性操作，可以提高患儿接受度。然而，急性发作治疗后PVB19-DNA也可能长期存在于各种组织，骨髓、滑膜、心脏组织和无症状的正常献血者外周血中也会存在PBV19 DNA，所以仅检测细小病毒PVB19 DNA对于诊断病毒感染并不准确。
　　3．骨髓检查：
　　由于PVB19检测不能准确反映病毒的活动水平，目前诊断PVB19的金标准仍是骨髓检查，可通过原位杂交和免疫组织化学检测病毒。PVB19感染的骨髓涂片标本中可以发现巨大的原始红细胞，胞浆呈细颗粒状，透明核内包涵体中央有清晰的晕圈，红细胞发育阻滞，缺乏晚幼红细胞。
　　4．抗原检测：
　　免疫组化（IHC）技术可用于检测各种组织中的细小病毒B19抗原，尤其是胎儿和胎盘组织。市面上有一些单克隆或多克隆PVB19特异性抗体，能够识别PVB 19衣壳蛋白VP1和VP2。识别NS1蛋白的抗体已有报道，但还未上市。
　　因此，在肾移植患者出现以下情况可考虑存在PVB19感染：
　　（1）促红细胞生成素或输血无效的纯红细胞贫血、伴或不伴：①发热，皮疹，关节痛；②各类血细胞减少；③肝炎，肺炎，心肌炎等器官侵袭性疾病；④移植肾功能减退；
　　（2）疑似病例血清学或组织学IgG/IgM，PCR检测病毒DNA阳性；
　　（3）疑似病例血清学或组织学IgG/IgM阴性，骨髓活检可见巨大原始红细胞，明显缺乏晚期正常的红系祖细胞。

　　五、肾移植后细小病毒B19感染的治疗
　　目前国际上尚无一致认可的抗PVB19的药物。现有的治疗大部分都为对症或支持治疗，如非甾体类抗炎药缓解关节炎、关节痛；输悬浮红细胞治疗短暂的再生障碍危象；静脉注射免疫球蛋白（IVIG）和减少免疫抑制治疗慢性感染贫血。具体如下：
　　1．抗病毒治疗：
　　有学者提出除现有的治疗方法外，西多福韦（CDV）可以作为抑制PVB19复制的抗病毒药物之一。在Francesca等的实验中，他们研究了CDV在500μM时对B19V复制的抑制作用，发现在短期感染和连续感染的红系祖细胞中病毒抑制率分别为82%、99%。
　　羟基脲也已经被证实有抑制PVB19的作用，有望成为抗病毒药物的新选择。
　　2．静脉注射免疫球蛋白支持治疗：
　　美国移植学会建议在诊断PVB19感染时即减少免疫抑制，并连续5d每天注射400mg/kg的IVIG。IVIG可以通过封闭单核-巨噬细胞Fc受体、抑制性T淋巴细胞、中和病毒和免疫调节来控制病毒复制，改善贫血。但迄今为止仍没有对照试验来比较不同剂量方案的效果，也缺乏减少免疫抑制方案的相关标准。
　　研究表明在免疫功能低下的PVB19感染相关纯红细胞再生障碍性贫血患者中，IVIG治疗是有效的，但在Eid等的研究中28%的实体器官移植者在接受IVIG后贫血复发，复发可再次进行一个疗程IVIG治疗。而对于其他症状，IVIG的使用仍具争议。10%～13%的患者在IVIG后出现急性肾衰竭和肺水肿，其他副作用包括发热、发冷、头痛、肌痛、恶心、高血压、胸痛等，另外，一位58岁男性在使用IVIG治疗第二次肾移植后发生的贫血时出现自发脾破裂。
　　3．适当调整免疫抑制方案:
　　Rosado-Canto等在对128例患者的文献梳理中强调了暂时减少免疫抑制的必要性。免疫抑制水平和移植肾功能的平衡很难保持，目前常用的方案如下：（1）环孢素A（CsA）代替他克莫司。CsA可以改善贫血，帮助清除PVB19，且不会影响移植肾功能的恢复；（2）减少霉酚酸酯（MMF）的剂量。MMF有较为明显的骨髓抑制作用，且MMF减量有助于自身免疫的重建，但用量调整需谨慎评估排斥风险；（3）其他：哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂代替MMF；血浆置换作为PVB19复发患者IVIG的辅助治疗。
　　4．候选的PVB19疫苗：
　　PVB19候选疫苗的研究由于潜在的副作用而受阻。由于疫苗相关的不良反应，如皮疹、疼痛等，最初有希望的重组人PVB19疫苗和病毒样颗粒疫苗的进一步开发被暂停。这与用于生产病毒样颗粒（VLPs）的来自昆虫细胞的污染以及VLPs中VP1蛋白的磷脂酶A2活性有关。因此，目前候选疫苗的研发则使用VP1编码区包含一个点突变酿酒酵母来表达VP1和VP2蛋白以生产VLPs，该突变让磷脂酶A2失活，从而降低疫苗的免疫原性。另外，在临床前小鼠模型中，一种葡萄球菌来源的含有VP1和VP2衣壳抗原的疫苗，与佐剂MF59共给药，似乎有希望预防PVB19的感染。
　　5．细小病毒B19的治疗原则如下：
　　（1）症状轻微或无症状的，不需要或只需要对症治疗；（2）有潜在血液学异常的患者，如镰状细胞病、地中海贫血和遗传性球形红细胞增多症，可发生慢性再生性危象，严重贫血时需要输血；（3）免疫功能低下患者，在可能的情况下，除减少免疫抑制外，建议IVIG，连续5d每天注射40 mg/kg。

　　六、细小病毒B19感染的预防
　　PVB19感染的预防依赖对各种传播方式的阻断。日常生活中。良好的手卫生，减少密切接触，人群密集处佩戴口罩；住院期间免疫缺陷的患者在做好隔离等均可一定程度上预防PVB19的感染。目前，尚不建议对供者和受者血清状态进行PVB19的常规筛查。

　　七、小结
　　肾移植患者术后早期发生不明原因的贫血，在排除其他原因，如胸腺瘤、结缔组织病、骨髓异常增生综合征、其他病毒感染的情况下应当考虑PVB19感染。IVIG治疗对纯红细胞贫血大部分反应良好，但复发率高达30%，复发仍可追加IVIG疗程。同时用CsA更换他克莫司也可有效改善贫血，且不会影响移植肾功能的恢复。羟基脲以及针对PVB19的疫苗有望成为治疗感染的新选择。目前肾移植术PVB19感染报道的病例并不多，应进一步加强专科医师对于肾移植术后PVB19感染所致临床症状的认识。

本文仅供参考学习，完整准确内容请查阅原始文献：杨帆,倪兆慧.肾移植患者细小病毒B19感染的诊治进展[J].中华肾病研究电子杂志,2021,10(02):109-112.

【链接】

肾移植术后微小病毒B19感染治疗经验（2019）
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肾移植术后人细小病毒B19感染1例
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微小病毒B19感染致肾移植后纯红细胞再生障碍性贫血诊疗分析5例
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