蔡俊超：如何更好地预防和治疗器官移植后抗体介导的排斥反应

大光

    2022年8月5–6日，第三届中国移植技术高峰论坛暨2022年中国医药生物技术协会移植技术分会工作会议（2022CTTS）在广东省广州市隆重召开。以下为本次大会官方指定媒体 CCMTV移植频道 邀请苏州才博医学研究所蔡俊超教授就预防和治疗器官移植后抗体介导的排斥反应进行的访谈记录。

    Q1：如何更好地预防和治疗器官移植后抗体介导的排斥反应，保证致敏受者移植手术的安全有效实施，可以请您分享一下在这方面的经验和观点吗？
    蔡俊超教授 答：
    您提的关于抗体介导的排异反应（AMR）的预防和治疗，可以说是器官移植中一个非常核心的问题。我分两个方面来回答，一个是预防，一个是治疗。
    一、AMR的预防：
    我按移植前、移植时、移植后三个方面来讲：
    1.移植前AMR的预防：我个人认为最为重要的是诱导治疗。
    因为一个移植物进入到人体之后，就相当于一个部队去占领一个城市，要在这个城市生存下来，就要在部队进入城市之前，先要飞机大炮下去，把城市里面的这些能够反抗我们的力量消灭干净。然后，我们部队进去了之后，按照常规使用的免疫抑制剂来做一个维持，那么它可能就会生存得更长。但是如果你不做诱导或者诱导治疗不够，由于患者机体本身有很强的免疫功能，器官植入后，患者免疫功能对植入的器官会产生比较强的排斥反应，这样就导致移植物刚植入进去的时候，就已经被打得丢胳膊少腿了，那将来移植物哪怕能够生存下来，可能存活的时间也不会太长。所以我特别强调移植之前的预防最为核心的就是诱导治疗。
    然而，目前我们国内或者国际上普遍的观点是按照以往的经验，诱导治疗都是在移植前一两天，甚至就在移植的当天来做。目前的这种诱导治疗方式，我个人认为是不妥当的。
    为了更好地控制病人在移植后可能产生的排斥反应，我建议，一旦这个病人确定他要在什么时间做移植，诱导治疗能早做就早做。因为用的这些诱导治疗剂要完全地清除或者抑制病人体内的免疫细胞功能需要一个时间，这个时间到底是提前一周或者两周，可能要根据每个病人的具体情况酌定；不过还有一种情况，就是供者不是很快的能够确定具体的时间，也就无法确定诱导治疗的提前时间。
    总之，理论上来讲，为了预防移植后的AMR发生，诱导治疗是越早做越好。
    2.移植时AMR的预防：移植手术时的血管吻合非常重要。
    首先，端端吻合时候端口要外翻。因为一旦有端口翻入血管内，很容易产生对血管内血流的影响，它会直接影响将来这个病人是否容易发生排异反应。其次，无论是动脉跟动脉、还是静脉跟静脉吻合，都应该顺着患者的正常的血流方向。移植物血管逆患者的血流方向接入将会导致移植器官的血流不通畅、血流减慢，这种情况跟高发的抗体介导排异或者细胞介导排异有直接的相关关系。
    3.移植后AMR的预防：移植后的预防最重要的有两个方面：
    第一，要关注如何来监测排异反应的一些早期危险因素指标，比如说抗体介导的排异反应，我们就测供者特异性抗体；或者测一些细胞因子来监测T细胞反应。
    第二，一定要观察病人移植后器官的血流状态、灌注情况，这个和移植后的抗体或者细胞介导的排斥反应直接相关。
    二、AMR的治疗：
    其实很遗憾，目前对于抗体介导的排斥反应的治疗没有一个国际上公认的完全能够解决问题的方案。
    从原则来讲，抗体介导排异反应的预防（治疗）有三个原则。
    首先，我们需要把产生抗体的细胞进行处理，要清除或者抑制，这是针对病因的一个方法。
    其次，若体内已经有大量的抗体，要采取清除抗体的方法，把血循环当中的抗体减少到最大的程度。
    第三，抗炎治疗。从病理学角度去看，抗体或细胞介导的排异反应不管是急性期还是慢性期，有很多病理改变，都非常类似于无菌性的炎症反应，所以抗炎的治疗也非常重要。
    最后我想强调的是，在预防方面，不管是观察血流动力学，还是观察一些免疫学的指标，最终的目的就是早期发现一些潜在的排斥反应的风险，让它不至于发展到临床上的肌酐变化，甚至病理学的变化。因为这个时候已经太晚了，病理上的急性或者慢性变化一旦发生，几乎没有可能逆转。所以我们强调要早期发现这些危险因素，然后通过免疫抑制剂的调节，或者通过其他的一些相对应的治疗措施，能够让这些潜在的或者慢性进行当中的排异过程，不至于进一步发展到真正的不可逆转的排异阶段。

    Q2：国内和国际上对于器官移植排斥反应的防治理念有何差异？您认为当前我国在移植排斥领域主要面对的挑战和障碍是什么？
    蔡俊超教授 答：
    确切地讲，我们国内最近这一二十年来，在移植相关的排异方面的预防或者治疗的理念基本上跟国际上非常类似或者没有什么差异。我们共同面对的一个问题就是排斥反应的治疗，尤其是抗体介导排斥反应的治疗。因为抗体介导的排斥反应一旦发生了之后，就像我刚才前面讲的，它一旦有临床上发现的一些排异的一些变化，或者是病理学上已经有一些证据，就是不可逆转的。
    对于我们来说，目前最大的挑战，是如何早期发现还没有进展到发生功能性改变的一些病理学的敏感指标，比如说抗体，或者其他的一些T细胞的功能或代谢指标，或者是一些细胞因子的监测。通常移植器官的功能还没有发生实质性的改变之前，往往已经出现了一些可被发现的危险因素，我们能够通过先进的检测技术来发现这些危险因素信号，这对临床上有最大的参考作用。我们临床医生就可以根据发现的这些潜在的危险指标，通过调整免疫抑制剂，或其他的一些辅助性的治疗，让这些潜在的危险因素最终不至于导致排斥反应的发生。这个我们还在不断的摸索过程中。
   总之，在目前这个阶段，我们还是要强调预防胜于治疗。

摘自：《2022CTTS超级访问栏目 | 蔡俊超教授学术采访——器官移植后抗体介导的排斥反应专题》（作者：CCMTV毛雅祺 来源：【原创】 CCMTV移植频道 2022-08-22 18:45）
https://mp.weixin.qq.com/s/4hm8rmhet7YyAoqP_5Rq3Q

【链接】
血流动力学原理对排斥反应预防和治疗的启示
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=87524