成年男性肾移植受者骨量丢失影响因素分析

大光

　　我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7%，男性为14.4%。而肾移植受者骨质疏松患病率接近30%，骨折风险也高于一般人群，是正常人群的4.5倍，22.5%的患者在移植后的前5年内会发生骨折，移植后的前3年骨折的风险也比透析患者高出34%。肾移植受者骨折的预后不良，与一般人群相比，死亡风险增加了60%。
　　南昌大学附属江西省人民医院一项横断面研究表明，在成年男性肾移植受者中移植年龄越早，1型原胶原N-端肽（PINP）值越高可能意味将来发生骨量丢失的概率越大，减少糖皮质激素的暴露时间、维持适当每周锻炼次数，可能会有利于维持肾移植受者的骨量。


　　一、研究对象
　　2018年8月16日～2019年9月16日在南昌大学附属江西省人民医院定期随访的肾移植受者。
　　排除标准包括长时间制动、肝脏疾病、库欣综合征、慢性腹泻或是吸收不良、甲状腺病史（甲亢或是甲减）、多器官移植的患者。
　　纳入标准包括年龄大于18岁；男性；不符合排除标准；认知功能正常并签署知情同意书。


　　二、问卷调查方法
　　问卷调查的内容包括年龄、婚姻状况、透析时间、透析开始年龄、移植时年龄、牛奶摄入量、每周运动次数、吸烟、户外时间、酗酒、骨折、肾功能衰竭的原因、移植供体类型和糖皮质激素（以强的松计算）使用时间、糖皮质激素累计剂量、糖皮质激素平均日负荷剂量、环孢素使用时间、他克莫司使用时间、吗替麦考酚酯使用时间、外源性维生素D和钙的摄入（移植前和移植后）等；测量身高、体重，计算体质量指数（BMI）。


　　三、结果
　　纳入男性肾移植受者141例，50岁及以上男性26例（18.44%），平均年龄40.94±8.90岁，正常骨量组69例（48.94%）和骨量丢失组72例（51.06%）。
　　发生脆性骨折5例（3.55%）。骨折部位包括锁骨1例、前臂2例、胫腓骨1例，髋1例，年龄在35～58岁，平均年龄40.77±8.74岁。
　　47.52%的患者有吸烟习惯，4.82%患者酗酒。患者中有8例（5.67%）合并有糖尿病（糖尿病病史或空腹血糖大于7mmol/L，餐后血糖未测）。
　　肾衰竭的病因为肾小球肾炎45例，高血压肾病20例，IgA肾病12例，痛风性肾病6例，多囊肾2例，糖尿病肾病2例，系统性红斑狼疮1例，54例患者病因不明。
　　几乎所有的肾移植受者都曾接受过长期的移植前透析治疗（139/141，98.58%）。患者在移植前平均接受了12（6，24）月的透析。
　　大部分的肾源来自于非亲属供肾（115/141，81.6%）。
　　所有受者均未接受过双膦酸盐、地舒单抗、降钙素或特立帕肽等治疗。40例患者在移植前曾经服用维生素D或钙剂（28.4%），移植后服用的患者为10例（7.1%）。
　　患者的基线特点、人体测量学和生化特征见表1。




　　在两组人群中，比较有统计学差异的变量有：体重、移植时年龄、BMI、年龄、婚姻、每周运动次数、空腹血糖、碱性磷酸酶（ALP）、1型原胶原N-端肽（PINP）、糖皮质激素使用时间、糖皮质激素日负荷剂量和糖皮质激素累计使用剂量P值均＜0.05。
　　将P小于0.05的变量作为协变量，以是否存在骨量丢失为因变量，进行二分类Logistic回归分析，结果显示：每周锻炼次数、移植时年龄是男性肾移植受者骨量丢失的可能保护性因素，糖皮质激素的使用时间及PINP浓度是可能的危险因素。



　　四、讨论
　　按照我们之前对骨量丢失的定义，成年男性肾移植受者骨量丢失的患病率达51.06%，占了总人数的一半，提示我们在关注肾移植受者心血管疾病和移植器官功能的同时，也应该关注骨健康。
　　Nalor及其同事发现统计肾移植人群骨折发生率为每年3.3～99.6/1000人，肾移植术后的总体骨折风险是健康人群的3.6～3.8倍，移植后的前3年骨折风险比移植前高出30%。本研究骨折的患病率为3.55%，并没有我们预想的那么高，骨折部位四肢骨和中轴骨均存在。骨折患病率的差异可能是由于研究者对于骨折的不同定义和观察人群的不同特点导致，但总的来说，男性成人肾移植受者的骨折风险高于普通人群。
　　本研究发现，每周运动次数和移植时年龄是骨量丢失的保护因素，也就是说每周运动次数越多、移植时年龄越大，骨量丢失的患病率越低。本研究发现，PINP和糖皮质激素使用时间是骨量丢失的危险因素，血清PINP值越高，激素的使用时间越长，骨量丢失的患病率越高。
　　我们推测每周适当的运动次数可能意味着更长的紫外线暴露时间和更低的跌倒风险，有规律的运动是一种能加增加骨强度和降低跌倒风险的便宜安全的途径。移植时的年龄会影响到成年男性峰值骨量的形成，尤其此类患者在移植前已患有肾病，并经历透析。PINP反应成骨细胞活性和胶原合成状态，有研究认为可以作为绝经后骨质疏松症腰椎骨折的预测指标。
　　糖皮质激素常用于肾移植受者，它能够增加成骨细胞和骨细胞的凋亡，导致骨形成障碍。此外，糖皮质激素通过抑制IGF-1基因转录而影响成骨激活剂IGF-1的合成。在我们的人群中，所有的男性肾移植受者均使用了糖皮质激素，糖皮质激素的使用时间可能能够提示一个糖皮质激素和肾移植受者骨量之间的关系。有研究提出早期停用糖皮质激素可显著降低骨折风险达31%，并能减少骨折引起的住院治疗。我们的研究也得出糖皮质激素的使用时间越长，骨量丢失的风险越高。但并未发现糖皮质激素的累积剂量、当前剂量、平均每日负荷剂量与骨量丢失之间的关系。部分研究确实提示激素减量、限量或停用的治疗方案可减少骨质疏松和骨折的发生率。
　　研究发现在成年男性肾移植受者这一特殊人群中，有着非常高的骨量丢失的患病率，随着年纪的增长，预估该人群的骨质疏松患病率及骨折的发生率将会进一步增高，给家庭和社会带来巨大的经济负担。移植年龄无法更改，但减少糖皮质激素的使用时间、维持适当的每周锻炼次数可能会有利于维持成年男性肾移植受者的骨量，同时较高的PINP值也可预测骨量丢失的发生。
　　本研究人群没有接受抗骨质疏松治疗，展示的是目前肾移植受者骨健康状况的横截面分析，为此人群骨质疏松的干预提出更多的思考。研究局限性在于仅仅是单中心研究，并且只是一个横断面研究，并不能真正揭示变量和骨量的因果关系，且由于骨折事件的数量很少，我们无法确定骨密度变化与骨折之间是否存在关联。


本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：王晨秀,林安华,郭斌斌,邓颖,张娜,黄水金,霍亚南.成年男性肾移植受者骨量丢失影响因素分析[J].江西医药,2021,56(05):599-602+606.


【链接】


器官移植后骨质疏松症
https://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=87494


摘读：2020版中国糖皮质激素性骨质疏松症防治专家共识
https://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=87676


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