超声乳化人工晶状体置入术治疗肾移植术后白内障23例的疗效观察

大光

　　白内障是肾移植后视力障碍的主要原因之一。超声乳化联合人工晶状体置入术（Phaco+IOL）是治疗白内障的有效手术方式。
　　解放军总医院第三医学中心眼科医学部采用回顾性病例对照方法观察了Phaco+IOL治疗肾移植术后白内障的效果。

　　一、一般资料
　　2014年1月～2020年11月实施同种异体肾移植术的1021例患者，其中因白内障行Phaco+IOL的患者23例30只眼（观察组），选取同期单纯老年性白内障患者26例33只眼（对照组）。
　　观察组术后均采用大剂量糖皮质激素（甲强龙）500～1000mg治疗，剂量逐渐递减，术后3个月糖皮质激素维持剂量4～12mg/d，术后常规给予三联免疫抑制方案：他克莫司（FK506）/环孢素（CsA）+霉酚酸酯（MMF）+糖皮质激素（甲泼尼龙/泼尼松龙）。
　　观察组男17例，女6例，年龄33～79岁，平均年龄（57.43±11.97）岁，移植时间2～10年，平均4.07年，肾移植术前糖尿病者3例，移植术后继发性糖尿病者10例，未发现伴有糖尿病眼底病变。
　　观察组术后糖皮质激素使用时间2～9年，平均3.97年。观察组监测肌酐、尿素氮等控制相对正常。
　　对照组男18例，女8例，年龄52～80岁，中位年龄（62.92±9.32）岁。对照组患者术前均排除自身免疫性疾病及糖尿病等代谢性疾病。两组患者术前3个月内无结膜炎、角膜炎等活动性炎性反应；未佩戴角膜接触镜，无眼科手术史，无眼外伤史。

　　二、结果
　　（一）术前、术后检查结果比较
　　肾移植术后患者行白内障手术者占2.3%。
　　观察组患者术前眼压高于对照组，差异具有统计学意义；白内障的类型中，观察组后囊下白内障（PSC）15例（65.2%），对照组后囊下白内障（PSC）10例（38.5%）（P=0.064）。观察组和对照组治疗前视力情况比较差异无统计学意义，两组术后1周、4周矫正视力差异均无统计学意义。
　　（二）术后泪膜破裂时间及干眼主观症状评分比较
　　术后4周泪膜破裂时间（BUT）观察组为（3.47±1.14）s，较对照组的（4.58±1.06）s相比缩短，使用Mann-Whitney U检验，差异有统计学意义。
　　术后4周干眼主观症状评分，观察组为（5.63±2.19）分，较对照组的（3.94±1.95）分高，差异有统计学意义。
　　（三）两组手术并发症比较
　　两组间并发症发生率差异均无统计学意义，但术后残留后囊下混浊者，观察组3例高于对照组0例。

　　三、讨论
　　糖皮质激素和免疫抑制剂的应用是导致肾移植术后白内障的主要病因，有研究报道肾移植后白内障的发生呈一种激素治疗的剂量依赖性关系，其发病率及发病时间与患者对激素敏感性的个体差异有关，发生率为25%～50%。Veenstra等经系统回顾性分析显示肾移植术后大量应用糖皮质激素者白内障的发病率高达22%。张康兰等报道肾移植术后因激素性白内障需行手术治疗的患者达2.8%。
　　本研究显示23例（30眼）患者肾移植后因白内障行手术治疗，占我院肾移植患者例数2.3%。本研究中的肾移植患者均长期使用激素治疗，PSC发生率达65.2%，而普通白内障患者PSC发生率（38.5%）低于肾移植患者，提示肾移植术后白内障发生与激素密切相关。
　　本研究中观察组患者术前眼压水平高于普通白内障患者，考虑为长期使用激素，房水的生成和小梁网处房水的排出失衡导致眼压升高。国内，陈雪梅等报道，肾移植术后青光眼发生率为29.5%，因此肾移植术后的患者行白内障手术时，应关注眼压，必要时需行视野、视网膜神经纤维层厚度等青光眼的检查了解有无视神经功能损伤。
　　有较多研究证实，肾移植者的干眼症发生率较非肾移植者高。原因可能为移植物抗宿主反应，以及糖皮质激素和免疫抑制剂导致免疫功能损害，继而产生干眼症。同时，白内障术后干眼的症状会加重，与角膜神经损伤，角膜切口形态改变，药物、术中角膜暴露损伤、炎性因子等导致眼表上皮损伤有关。多重因素叠加，导致肾移植术后干眼症状较重。
　　本研究中显示白内障术后4周，观察组患者的干眼较单纯白内障组严重，因此，肾移植术后行白内障的患者，术后应积极给予人工泪液干预，还可以通过缩小手术切口、缩短手术时间等方式减轻术后干眼症的程度。
　　本研究中观察组患者视力预后及术中的并发症发生率与普通白内障患者无差异，肾移植后白内障患者行超声乳化联合人工晶状体置入术是安全有效的。但需要注意，观察组患者多为后囊下混浊，且有些后囊下混浊与后囊粘连紧密，强行吸除或抛光后囊会增加后囊破裂的风险。有时需要术后行后囊激光治疗，应术前向患者交代。
　　总之，研究者认为，肾移植术后白内障患者，行超声乳化及人工晶状体置入术治疗安全有效，术后视力恢复良好，但术后干眼症状较重。

本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：余伟群,徐青,韩毳.超声乳化人工晶状体置入术治疗肾移植术后白内障的疗效观察[J].武警医学,2021,32(08):695-697+706.

【链接】
他汀类药物或增白内障风险
https://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=34753

大光

中庸在2010年“中庸与肾移植”博客发表的一篇帖子中说，霉酚酸酯、他克莫司、西罗莫司也可引起白内障。