重视慢性移植物肾病的管理，提高肾脏移植的远期临床效果

大光

张克勤教授：提高肾脏移植的远期临床效果
作者：重庆医科大学附属第二医院 张克勤教授
来源：【原创】医脉通肾内频道 2023-09-18 18:03


　　终末期肾脏病（ESRD）治疗的“金标准”是肾移植，这是一种理想的肾脏替代疗法。然而，肾移植术后的几个月甚至几年后，许多肾移植受者会出现肾功能缓慢恶化的情况。具体临床表现为血清肌酐（Scr）和血尿素氮（BUN）的缓慢上升，而移植肾的肾小球滤过率（GFR）将缓慢下降。这种移植肾的肾功能恶化通常被称为慢性移植物肾病或慢性移植肾功能不全。


　　一、诊断
　　肾移植后不可避免地会出现慢性移植物肾病的发生与发展，因此早期的识别、发现和诊断对于慢性移植物肾病的管理至关重要。由于慢性移植物肾病的病因多种多样，对患者进行全面的检查是必不可少的，包括实验室检查、影像学检查以及移植肾组织活检等。
　　（一）实验室检查
　　实验室检查包括血常规、尿常规、肝、肾功能、凝血功能、群体反应性抗体（PRA）、血C3、C4、供体特异性抗体（DSA）、血浆型抗中性粒细胞胞浆抗体、核周型抗中性粒细胞胞浆抗体、T淋巴细胞亚群、B淋巴细胞亚群，体液免疫功能、BK病毒DNA（血和尿液）、尿沉渣、24h蛋白尿、肾小管功能等。
　　此外，还可以根据患者的临床表现，加做血磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体、血清免疫蛋白电泳、游离轻链kappa/Lambda（血、尿）、中段尿培养等检查项目1。
　　（二）影像学检查
　　超声可以显示移植肾的大小、形态、皮质、髓质、肾盂、输尿管、各级动静脉血流参数，可初步判断肾前性、肾性、肾后性因素。若出现于肾功能不相符的血压升高、移植肾区杂音等，可通过CT、MRI或影像介入技术确诊是否有肾动脉狭窄以及尿路梗阻。
　　（三）移植肾活检
　　移植肾活检可以明确急、慢性细胞性排斥反应、急、慢性体液性排斥反应、混合性排斥反应、钙调磷酸酶抑制剂（CNIs）相关肾损伤、多瘤病毒相关性肾病（PVAN）、新发和复发肾小球疾病。
　　根据上述检查的信息和患者的主要临床表现可以明确病因，如表1所示。



　　除了上述疾病外，移植肾内科医生还应考虑患者的依从性、医源性问题以及供受体体重是否匹配（即身体质量指数[BMI]）。
　　在肾移植受者的日常管理和随访中，还应对肾移植相关病毒、血药浓度（如CNIs）进行密切监测，灵活应用基因组学和蛋白组学检查技术这样可及时发现慢性移植物肾病，并及时干预。


　　二、预防
　　慢性移植物肾病的预防可分为术前预防和术后预防。
　　（一）术前预防
　　术前预防可分为4个方面，分别为：
　　①良好的配型，减少HLA II类抗原的错配数；
　　②缩短冷却血时间，减少缺血再灌注损伤；
　　③供受者BMI最好能互相匹配；
　　④对免疫高危患者进行抗体清除等预处理、合理选择诱导方案、零点活检及程序性活检。
　　（二）术后预防
　　术后预防也可分为4个方面，分别为：
　　①预防急性或慢性排斥是预防慢性移植物肾病的重要手段，最有效的方式是进行程序性活检；
　　②及时发现、纠正CNIs中毒，最有效的方式是个体化制定患者的免疫抑制治疗方案；
　　③预防和治疗术后代谢综合征，最有效的方式是加强随访及教育；
　　④预防机会病毒感染，最有效的方式是动态监测各种与移植肾相关的病毒，如BKV、JCV、CMV、EBV等。


　　三、治疗
　　慢性移植物肾病治疗可分为四类，即早期干预、病因治疗、免疫抑制方案的调整以及必要时血浆净化等综合治疗。治疗的目标是尽可能的延长移植肾的存活时间。
　　（一）早期干预
　　早期干预是一种精准医疗手段，需要及时识别早期异常信号，特别是明确病因，这将有利于进行病因治疗和免疫抑制方案的调整与切换。但对肾移植内科的医生而言，更为重要的是明确病因和调整免疫抑制治疗方案。
　　（二）病因治疗
　　慢性移植物肾病的治疗重点为病因治疗，因为患者有时候可能会存在多个病因，所以医生应尽量明确所有病因。当患者存在多个病因时，需综合考虑，抓住主要矛盾，权衡利弊，争取取得最佳效果。相同的临床表现由于不同的病因可能存在截然相反的治疗方向（表2）。



　　对应肾小球疾病的复发治疗方法如下表（表3）所示。



　　（三）免疫抑制方案的选择与调整
　　所有肾移植受者都需要接受免疫抑制治疗，但是每位患者的治疗阈值和对免疫抑制治疗的反应可能略有不同。根据应答的不同免疫细胞，应调整免疫抑制药物，选择更具针对性的免疫抑制疗法。



　　（四）血浆净化
　　血浆置换，特别是免疫吸附和双重滤过血浆置换（DFPP）技术，应用于高致敏病人肾移植前的脱敏治疗，以及急性排斥反应的逆转治疗，疗效乐观。目前，血浆净化有3种主流治疗方法，它们的优缺点各有不同。
　　①单膜血浆置换疗法（PE）的优点是可以去除包含致病物质在内的所有血浆成分，并且可以补充凝血因子。PE的缺点是因为使用他人血浆作为补充，有潜在感染风险；可能会混入微小聚集物，从而带来不良反应；治疗成本较高；体外循环可能会引起低血压等不良反应。
　　②DFPP的优点是通过使用不同孔径的血浆成分分离器，可以清除不同分子量领域的血浆蛋白、免疫复合物或循环致病物，无需去除所有血浆成分；其次，使用少量血浆或白蛋白即可完成治疗，所需治疗成本较低。DFPP的缺点是由少许白蛋白会丢失，部分有用蛋白也可能被清除，体外循环可能会引起低血压等不良反应。
　　③免疫吸附治疗的优点是分离血浆导入到特定免疫吸附柱中，具有特异性强，高效能等特点；且不存在血浆中的凝血因子、白蛋白等保护性成分丢失。由于不同吸附柱的靶点和效能不同，应该根据具体情况选择合适的吸附柱。从理论和应用前景而言，靶向的吸附治疗是最佳应用前景，帮助血浆净化达到最佳效果。


原文地址：https://mp.weixin.qq.com/s/5J-ichQgO30zHoaJFtbxKw


【链接】
摘读：慢性移植肾功能不全诊疗技术规范（2019版）

https://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=87262