《中国肾脏移植组织配型临床诊疗指南》（2024）21条推荐意见概览

大光

　　组织配型是影响肾脏移植成功的关键因素之一。组织配型技术的快速发展，尤其是人类白细胞抗原（HLA）高分辨分型方法和等位基因特异性抗HLA抗体的检测技术，推动了肾脏移植供受者选择达到更为精准的层面，促进了器官分配的科学发展，为肾脏移植受者个体化精准免疫抑制治疗奠定了基础。肾脏移植术前推广组织配型，有助于提高受者和移植肾脏长期存活的目标，是精准医学在肾脏移植领域应用的体现。
　　中华医学会器官移植学分会组织专家制定《中国肾脏移植组织配型临床诊疗指南》（2024），于2024年2月发表。本指南对肾脏移植组织配型的临床意义、供受者HLA分型技术、HLA匹配、HLA抗体检测相关技术、cPRA等内容进行了阐述，针对15大临床问题提出了21条推荐意见。
　　现摘录相关内容以供学习参考。


　　一、肾脏移植组织配型的临床意义


　　【临床问题1】肾脏移植供受者术前组织配型包括哪些内容，是否有必要进行组织配型？
　　【推荐意见1】肾脏移植组织配型包括：ABO血型鉴定、HLA匹配、群体反应性抗体检测和淋巴细胞毒性交叉试验。供受者组织配型可以通过：降低HLA错配负荷，评估受者免疫风险，指导致敏受者选择合理的临床路径并评估治疗效果，指导术后受者个体化免疫抑制治疗等，减少排斥反应的发生，提高移植物存活时间，因此推荐肾脏移植供受者术前进行组织配型（推荐强度B，证据等级2a）。
　　推荐意见说明：
　　人类器官移植的成功起始于免疫学的突破，认识到HLA系统的高度多态性，其造成的供受者差异是移植的天然免疫屏障。同卵双胞胎之间肾脏移植的成功提示了组织配型对移植的重要作用。之后的60年中，很多新型强效的免疫抑制剂研发成功并进入临床，得到了良好的效果，甚至配型欠佳的肾脏移植也能够获得满意的短期生存率。因此组织配型未受到足够重视，其技术很长时间停留在血清学和细胞学的水平。近年来，肾脏移植临床长期的观察总结发现，尽管免疫抑制剂越来越高效低毒，但是移植肾的长期生存率却停留在一个相对固定的水平，很难突破。
　　组织配型包括ABO血型的配合、HLA匹配、群体反应性抗体（PRA）的检测和淋巴毒交叉配型，而HLA匹配是整个组织配型的基石。HLA-A，B，DR三位点抗原错配的数量是衡量供受者HLA匹配程度的传统标准，错配数目的增加导致较低的移植肾生存率。国内外大量的研究结果表明，HLA匹配和器官移植效果之间存在着非常密切的关系。德国专家对欧州4万多例遗体肾脏移植分析，1～5年存活率随HLA匹配错配数的增加而降低，首次移植患者0～1个抗原错配组比HLA匹配较差组1年存活率提高6%～8%，10年存活率提高10%。我国也有研究者对此进行分析，得出了相似的结论。因此，HLA匹配对于肾脏移植具有重要作用。
　　1．通过供受者HLA匹配减小HLA错配负荷
　　早在上世纪60～80年代，供受者之间的HLA匹配就被发现与更好的移植效果和患者生存率有关。I类HLA-A和-B抗原的匹配影响生存，但II类HLA-DR抗原的匹配被证明影响最大。大数据集和国内外数据库的分析表明，HLA匹配对移植物存活有益。
　　在具有供受者HLA高分辨分型结果的基础上，通过最新的分子配型计算机程序工具，可以对HLA错配负荷进行评估，包括功能表位（eplet）错配分析、预测间接可识别的HLA II类表位（PIRCHE II）评分、三维静电荷错配评分（EMS-3D）和氨基酸错配评分（AMS）。其中eplet分析从供受者错配的B淋巴细胞抗原表位的数量，预测供者HLA对于受者的免疫原性大小。目前多项临床研究证实，eplet错配数与受者术后新生供者特异性抗体（dnDSA）、移植物肾小球病、抗体介导排斥反应（ABMR）等有明显的相关性，相对于HLA血清学抗原错配数能够更加精确地反映同种异体免疫反应风险。进行器官分配时，通过合理供受者匹配减少eplet错配数，是减少术后发生排斥反应风险、提高长期生存率的理性选择。
　　2．评估受者免疫记忆（HLA预致敏）
　　受者在肾脏移植以前，如有接触非己HLA的历史，就有可能产生免疫反应，即有HLA预致敏史。受者HLA抗体检测阳性是HLA预致敏的证据（请注意：阴性结果不能完全排除预致敏）。体内存在HLA抗体的患者被认为处于致敏状态，尤其是存在高水平DSA。PRA超过20%为致敏，达到80%以上为高致敏，是目前普遍认可的标准。
　　2009年UNOS开始采用cPRA来评估受者的致敏程度。cPRA是针对目标人群的HLA频率，计算供者HLA不能被致敏受者接受的百分比。美国器官获取和移植网络（OPTN）把高致敏定义为cPRA达到98%～100%。欧洲移植肾脏分配系统自1980年开始采用虚拟PRA（vPRA），其计算方式近似于cPRA。研究发现，vPRA和pPRA（peak PRA，等待移植患者所有PRA检测中，比值最高的一次PRA）均为评估移植物致敏作用和预测移植物长期生存提供了可靠的方法。cPRA或vPRA可能是量化致敏程度最客观的参数。预存DSA（pfDSA）的平均荧光强度（MFI）值越高，移植术后发生ABMR的风险越高。
　　3．指导致敏受者脱敏治疗及评估治疗效果
　　移植前脱敏治疗方法包括免疫吸附、血浆置换以及B细胞清除等方法，在许多中心显示出良好的结果。检测受者外周血HLA抗体是指导脱敏治疗的依据，也是评估治疗效果的最有效且快捷的方法之一。根据脱敏治疗前、治疗后患者HLA抗体水平，可以评估脱敏治疗方法是否有效，从而选择最有效的脱敏手段进行个体化脱敏治疗。
　　4．为致敏受者肾脏移植选择合理的临床路径
　　致敏受者携带有HLA抗体，存在对HLA的免疫记忆。首先需要通过其抗体谱的宽窄和强度评估肾脏移植的难易程度，决定是否需要进行脱敏治疗。对于近期发生过同种异体致敏事件的患者，特别是再次或多次肾脏移植患者（例如免疫抑制剂做过调整），非常有必要采用致敏受者移植术前24小时内的血清进行前瞻性的移植前供受者淋巴细胞交叉配型（XM）。
　　另外，虚拟交叉配型 （VXM）是基于受者当前和/或既往的抗体检测结果与潜在供者 HLA 高分辨分型，评估供受者免疫相容性。cPRA高的受者，获得可接受供肾的机会小，需要通过脱敏治疗并放宽对“不可接受错配”的限制方能增加移植机会。而cPRA低的受者，则不必进行脱敏治疗，可通过VXM避开致敏HLA，获得移植机会。对于“不可接受错配”阈值放宽的致敏受者，应适当增加免疫抑制强度，而“不可接受错配”HLA标准严格的受者，其ABMR的风险与非致敏受者基本一致，不必增加免疫抑制强度。
　　5．指导术后个体化免疫抑制治疗
　　肾脏移植供受者HLA匹配、受者HLA致敏史（如妊娠、既往移植、输血等）和HLA抗体检测的结果是对受者进行免疫风险分层的主要依据和个体化免疫抑制治疗的重要参考。免疫风险是对受者免疫抑制最低“有效”剂量的估算依据，感染风险则是对免疫抑制最高“安全”剂量的限制标准，二者之间是免疫抑制个体化的“安全有效”治疗窗口。对肾脏移植受者个体而言，感染风险主要由自身因素决定，是相对固定的，因此通过免疫风险的分层准确把握受者的最低有效剂量，是个体化免疫抑制剂治疗中的关键控制因素。术前供受匹配越接近，对免疫风险的评估越准确，则对术后免疫抑制治疗的强度要求越低，治疗效果越好。


　　二、肾脏移植供受者HLA分型技术


　　【临床问题2】肾脏移植供受者HLA分型技术有哪些，如何选择？
　　【推荐意见2】常用HLA分型技术包括：序列特异性引物法（SSP）、序列特异性寡核苷酸探针法（SSOP）、基因测序法（SBT）、下一代基因测序法（NGS）等。对于死亡器官捐献者和所有等待肾脏移植受者推荐进行HLA-A，B，C，DRB1，DQB1，DPB1，DQA1，DPA1及DR345高分辨基因分型（推荐强度B，证据等级2b）。
　　【推荐意见3】死亡器官捐献者根据获取时间的紧迫性，可以先进行HLA-A，B，DR，DQ中低分辨基因分型，后续再进行高分辨基因分型，为分析肾脏移植受者是否存在pfDSA（预存DSA）或术后产生dnDSA（新生供者特异性抗体）提供诊断和治疗依据（推荐强度B，证据等级2a）。


　　【临床问题3】如何进行HLA基因分型的质量控制？
　　【推荐意见4】HLA基因分型的质量控制至少包括：建立规范化的HLA分型技术平台；正确的性能验证和性能确定实施方案，对实验人员进行相关培训和考核；建立样本接收和拒收，样本处理的标准操作程序；建立试剂、关键耗材、仪器维护和校准、数据分析、数据库更新；建立结果复核、结果报告、报告解读、报告发布质量控制管理程序文件；建立室内质量控制规则，制定能力验证或室间质评计划；要求结果报告内容清晰规范，临床解读科学严谨（推荐强度D，证据等级5）。


　　三、肾脏移植供受者HLA匹配度的分析方法


　　【临床问题4】如何选择肾脏移植供受者HLA匹配位点？
　　【推荐意见5】肾脏移植术后排斥反应与供受者HLA-A，B，DR，DQ，C，DP位点匹配程度密切相关。因此推荐肾脏移植供受者进行HLA-A，B，DR，DQ位点匹配（推荐强度B，证据等级2a）。
　　【推荐意见6】鉴于其他抗原匹配可能对移植肾排斥反应及长期存活的影响，建议有条件的中心增加HLA-C，DP，DR345位点的匹配（推荐强度B，证据等级2b）。


　　【临床问题5】分析肾脏移植供受者HLA匹配程度的方法有那些，如何选择？
　　【推荐意见7】目前常见供受者匹配方法包括基于HLA低分辨分型的全抗原匹配方法（HLA抗原位点匹配、HLA氨基酸残基匹配）和基于HLA高分辨分型的分子匹配方法（HLA功能表位匹配、HLA PIRCHE II匹配、HLA三维静电匹配及HLA氨基酸序列匹配）。HLA匹配方法和产生的结果之间具有相关性，目前HLA抗原位点匹配、HLA氨基酸残基匹配、HLA功能表位匹配较为常用。推荐移植中心可根据对HLA匹配方法的熟悉性和可操作性选择采用，无论采用哪一种匹配方法，都是遵循少错配的原则（推荐强度B，证据等级2a）。


　　四、肾脏移植术前HLA抗体实验室检测


　　【临床问题6】如何制定肾脏移植等待者术前HLA抗体检测方案？
　　【推荐意见8】HLA抗体检测是肾脏移植术前评估等待者致敏广度和强度最直接，最有效的手段。推荐肾脏移植等待者登记前至少进行一次HLA抗体筛查检测，HLA抗体阳性等待者至少进行一次HLA抗体特异性检测（推荐强度B，证据等级2a）。
　　【推荐意见9】建议HLA抗体筛查阴性者等待移植期间每6个月进行一次HLA抗体筛查检测；如果出现筛查阳性，或进行脱敏治疗等待者建议每3～6个月进行一次HLA抗体特异性检测（推荐强度D，证据等级5）。


　　【临床问题7】如何选择肾脏移植术前淋巴细胞毒交叉配型方法和评估致敏等待者免疫风险？
　　【推荐意见10】肾脏移植术前进行淋巴细胞毒交叉配型是预防超急性排斥反应的重要手段。推荐肾脏移植术前进行补体依赖性细胞毒交叉配型方法，或流式细胞交叉配型方法，以提高其敏感性（推荐强度B，证据等级2a）。
　　【推荐意见11】推荐致敏等待者根据补体依赖性细胞毒交叉配型方法，流式细胞交叉配型方法和HLA-SAB的结果，结合移植、妊娠、输血等致敏病史，综合评估肾脏移植免疫风险（推荐强度B，证据等级2a）。


　　【临床问题8】如何解读HLA抗体平均荧光强度（MFI）值？
　　【推荐意见12】HLA抗体MFI值可能受到检测微球饱和度的影响，只能在一定范围内代表抗体的强度，不能完全代表抗体的滴度。对存在HLA抗体MFI＞10000的致敏患者，接受脱敏治疗时，建议通过梯度稀释的方法，检测HLA抗体滴度至线性范围，作为判断治疗效果的参考依据（推荐强度B，证据等级2b）。
　　推荐意见说明：
　　HLA抗体，特别是DSA，在肾脏移植相关的诊断和决策中起着关键作用。单纯区分HLA DSA是否存在并不能在所有临床情况下提供足够的信息。此外，HLA抗体强度在肾脏移植过程的不同受者评估阶段具有潜在的作用，从最初的移植前评估，特定潜在供者的评估，以及移植后对dnDSA的监测。
　　HLA抗体MFI值在一定范围内可以代表抗体的强度，但是不能完全代表抗体的强度。高MFI值通常被称为高滴度抗体，但是如果通过稀释血清进行实际测试，一些MFI值相对较高的抗体可能稀释得相当快，因此不符合高效价抗体的条件。在存在补体抑制、表位扩散或检测微珠饱和的情况下，抗体强度与MFI之间的相关性明显受到影响。如果抗体MFI为10000，应进行至少1次稀释，以确定抗体强度是否受到微球饱和度的影响。如果患者基线HLA MFI为10000，检测样本如出现MFI＞10000的抗体，建议使用一些稀释剂，直到抗体水平降至10000左右，以便比较不同临床试验的结果，并确定最有效的方法来匹配不同的临床情况。
　　在等待移植期间的评估中，许多患者不需要精确的抗体滴定，因为有问题的抗体被认为是不可接受的。另外，如果考虑脱敏（例如，高度敏感的患者有潜在的活体供者），稀释血清是检测抗体真实强度的唯一方法，为有效将抗体降低到可接受水平的可能性提供指导。此外，稀释血清还可以监测脱敏的效果或对ABMR的治疗反应。


　　【临床问题9】肾脏移植术前等待者HLA抗体的MFI值大于多少需要HLA匹配时避开？
　　【推荐意见13】等待者不可接受错配HLA抗体的MFI阈值，取决于HLA位点及抗原特异性。通常针对HLA-A，B，DR，DQ pfDSA MFI>2000时， HLA匹配时需要避开；各器官移植中心也可以根据临床工作经验，适当放宽不可接受错配HLA抗体的MFI阈值（推荐强度B，证据等级2b）。
　　推荐意见说明：
　　目前对于HLA抗体的检测结果，没有统一的阳性阈值标准。HLA抗体的MFI值范围从500到超过10000不等，取决于HLA分子类别，位点及抗原特异性。许多存在抗原共享表位的HLA抗体，可能会在SAB检测时产生较低的MFI值，因此单个抗原的MFI不足以代表该基因型抗原的抗体总量。除此之外，MFI阈值还受到实验平台的测试方案、技术人员的经验和各移植中心临床实践中不同的接受标准等因素的影响。HLA抗体MFI阈值在大多数情况下由移植中心自行决定。
　　虽然SAB（单抗原珠法）检测的HLA抗体MFI是半定量，但初始MFI具有一定的预警价值。目前文献报道最多的MFI阈值标准为1000或2000，MFI值越高发生ABMR的风险越高，尤其是在大于3000以上时，相对风险增高了65.3倍，大于6000时相对风险增高了156.8倍。需要指出的是，当SAB检测到受者的pfDSA所针对的HLA（例如上一次移植物的HLA）与本次潜在供者错配HLA有重复时，即使其MFI值较低，也明确提示受者对该HLA位点存在免疫记忆，发生强烈免疫记忆反应风险很大，应尽量避免，或采取足够的预防措施。
　　根据国内外多家HLA配型室的经验，HLA-A，B，DR抗体的MFI值小于2000，DQ抗体的MFI值小于5000，DP抗体的MFI值小于7000，C抗体的MFI值小于10000时，通常不会导致FC-XM（流式细胞交叉反应）阳性。在基于MFI值的虚拟配型成功后，还需通过移植前获得的潜在捐献者细胞进行交叉反应，来最终确定是否能够移植。建议用流式细胞法阴性作为最终可行移植的标准。同时建议国内各移植中心配型室积极摸索MFI值与常规CDC-XM（补体依赖性细胞毒交叉反应）、FC-XM的对应关系，以建立符合实验室检测条件的既安全又合理的判读不可接受错配抗原的MFI值水平。


　　【临床问题10】如何进行虚拟交叉配型，在什么情况下进行虚拟交叉配型？
　　【推荐意见14】虚拟交叉配型根据供者HLA高分辨分型结果和受者当前或既往的HLA特异性抗体检测结果进行对比分析，评估供受者HLA相容性。虚拟交叉配型增强了致敏受者识别pfDSA的能力，减少了不必要的实际交叉配型，增加了高致敏患者找到交叉配型兼容供者的可能性。致敏等待者在获得潜在捐献者HLA高分辨分型结果后，即可进行虚拟交叉配型（推荐强度B，证据等级2b）。
　　推荐意见说明：
　　虚拟交叉配型（VXM）不需要检测存活的供者细胞与受者血清的真实反应，而是基于供者HLA高分辨分型和受者当前或既往的HLA特异性抗体SAB检测结果，分析评估供受者免疫相容性。由于SAB（单抗原珠法）方法增强了HLA抗体检测能力，VXM的概念逐渐被接受，用以判断拟接受器官移植受者体内是否存在pfDSA或特异性记忆性淋巴细胞。与CDC-XM相比，VXM考虑了特定接受者针对特定供者所具有的当前和所有历史抗体，而实际交叉配型仅对受者移植前一个时间点的抗体进行检测。因此，VXM是一种基于患者同种抗体谱的更全面的免疫相容性评估。由于VXM增强了识别pfDSA的能力，减少了不必要的实际交叉配型，提高了致敏患者找到兼容供者的可能性，因此在许多情况下VXM比CDC-XM或FC-XM具有更显著的优势。


　　【临床问题11】HLA抗体检测方法存在哪些不足，如何改进？
　　【推荐意见15】HLA抗体传统CDC-XM（补体依赖性细胞毒交叉反应）检测的阳性检出率偏低，建议标准化实验室检测技术，或采用更加敏感的方法，如FC-XM（流式细胞交叉反应）技术，或改良的抗人免疫球蛋白-CDC-XM技术（推荐强度B，证据等级2b）。
　　【推荐意见16】HLA抗体纯化抗原检测法可能存在漏检和假阳性的情况，但极少出现。临床上在对HLA抗体阳性检测结果存疑时，可采用细胞学检测法加以验证（推荐强度D，证据等级5）。


　　【临床问题12】如何进行HLA抗体检测的质量控制？
　　【推荐意见17】HLA抗体检测质量控制包括：制定申请单，样本接收及前处理等标准操作程序（SOP）；制定试剂、关键耗材、仪器维护和校准、室内质量控制规则、数据分析、结果复核等质量控制管理程序文件；实验室可通过参加室间质评或比对方法验证检测能力；要求结果报告内容清晰规范，临床解读科学严谨（推荐强度D，证据等级5）。


　　五、cPRA计算及应用


　　【临床问题13】肾脏移植等待者是否需要使用cPRA评估致敏程度？
　　【推荐意见18】cPRA是根据等待者的HLA特异性抗体检测结果，结合可代表潜在捐献人群的HLA基因位点的分布频率，通过科学方法计算获得。cPRA的数值表示致敏等待者接受未来所有捐献者的器官时不能避开其PRA阳性位点的概率，比实际PRA结果更能准确的反映等待者的致敏广度和获得捐献肾脏的机会。为了更加科学统一地评估器官移植等待者的致敏程度，保证高致敏等待者获得肾脏优先分配的公正性，推荐使用cPRA评估我国肾脏移植等待者的致敏程度（推荐强度B，证据等级2b）。


　　【临床问题14】如何计算肾脏移植等待者cPRA？
　　【推荐意见19】cPRA计算包括确定肾脏移植受者UA（不可接受抗原）、确定参考人群的HLA等位基因频率及算法等步骤。推荐各移植中心参考HLA等位基因包括HLA-A、B、C、DRB1、DR345、DQB1和DQA1，上报致敏等待者UA高分辨基因型；推荐参考《中国常见及确认的 HLA 等位基因表(CWD) 确定参考人群的HLA基因频率；推荐采用供者过滤法计算我国肾脏移植等待者的cPRA （推荐强度B，证据等级2b）。


　　【临床问题15】满足何种条件的致敏等待者可以享有供肾分配优先权？
　　【推荐意见20】致敏患者的PRA或cPRA值越高，接收HLA相容供肾的机会越低，在供肾分配上应给予公平性优先。建议给予cPRA≥98%或PRA≥80%的致敏等待者在各级范围的轮转分配中给予优先权，使此类患者有更大的几率移植（推荐强度B，证据等级2b）；
　　【推荐意见21】对于21%≤cPRA＜98%或21%≤PRA＜80%的等待者在OPO服务区内的供肾分配享有不同程度的优先权（推荐强度B，证据等级2b）。
　　推荐意见说明：
　　cPRA值越高，接收HLA相容供肾的机会越低，在供肾分配上应给予公平性优先。OPTN既往仅为cPRA≥80%的等待者额外增加4分，新实施的分配政策则有更多规定增加高致敏等待者的移植机会。cPRA≥20%获额外加分，cPRA值越接近100%，越能获得显著增高的分数（例如：cPRA 80%～84%加2.46分，cPRA=95%加10.82分，cPRA=98%加24.40分，cPRA=99%加50.09分，cPRA=100%加202.10分）；cPRA≥99%的高致敏等待者在全国范围内分配享有优先权，仅次于HLA-A，B，DR零错配；cPRA≥98%的高致敏等待者在OPO服务区内分配仅次于HLA-A，B，DR零错配；cPRA≥80%在OPO服务区内、区域以及全国范围内分配仅次于HLA-A，B，DR零错配，估算移植后存活评分（estimate post-transplant survival score, EPTS）≤20%和儿童等待者；21%≤cPRA≤79%等待者在各级范围的轮转分配中也享有不同程度的优先权。
　　目前我国器官移植分配政策依据《人体器官捐献与移植条例》规定的原则和标准建立，在供受者HLA匹配优先原则方面，主要体现在两个方面：给予PRA≥80%的高致敏等待者一定的优先权；给予HLA零错配或匹配度较高的等待者一定的优先权。随着我国器官捐献与移植事业的发展，再次移植和致敏等待者越来越多，我国现阶段亟需推荐一个有利于致敏等待者获得公平移植的原则。建议根据国际已有的实践经验，以cPRA替代PRA，对不同区间cPRA的致敏等待者实行不同的加分标准，增加所有致敏等待者获得移植的公平机会。


本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献。原文地址：https://mp.weixin.qq.com/s/wKylp9y26GE5cSqQxg9F6w


【链接】
肾移植组织配型、抗体及免疫监测
《肾移植组织配型及免疫监测技术操作规范(2019版)》
https://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=87276