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[经验] 肾移植受者种植牙手术6例

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发表于 2025-1-24 22:02:01 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 山东青岛
  浙江省绍兴市口腔医院种植科总结了6例肾移植受者种植牙手术的经验。在为期3~10年的观察中,所有种植体均达到骨整合,2颗种植体术后伤口愈合欠佳,术后3年内肝肾功能、血尿常规未见明显变化,免疫抑制剂浓度有一定程度波动。2例患者义齿修复后第5年(分别为肾移植后第9年、第12年)出现蛋白尿+及血尿++。所有患者在观察期内均取得良好的种植体骨结合,与正常牙种植患者相比没有差异。义齿修复后第5年有1颗种植体失去骨整合,7颗修复体因邻牙松动出现食物嵌塞。研究认为,在严格控制适应症并做好术前准备和术后处理的情况下,器官移植患者可以行种植义齿修复,且可取得比较理想的远期效果。现摘录相关内容以供学习参考。

  一、临床资料
  选取本院2010年1月~2020年12月收治的牙列缺损要求种植义齿修复的肾移植患者6例,其中男4例,女2例,年龄34~59岁,共有失牙15颗。
  纳入标准:肾移植术后2年及以上,且各项指标正常稳定;免疫抑制剂方案为他克莫司(FK506)+吗替麦考酚酯(骁悉)+激素;FK506浓度长期维持在4.0~6nmol/mL之间;肝肾功能及尿液正常;全身及口腔条件符合种植体植入术要求。
  排除标准:肾移植术后未满2年;免疫抑制剂为环孢素者;免疫抑制剂浓度波动大或超出4.0~6nmol/mL者;全身及口腔条件无法满足种植体植入术者。
  研究对象基本情况见表1。
表1 研究对象基本信息.png

  二、诊疗过程
  术前准备及手术步骤:术前均充分评估所有患者全身情况,并与移植医生进行沟通,充分了解种植手术对器官移植受者的影响及影响程度。评估内容包括原发病种类及发病时间、移植时间、免疫抑制剂使用种类及剂量、移植物功能状态、移植相关的并发症如糖尿病、口腔黏膜溃疡、骨质疏松、细菌病毒感染等。
  术前实验室检查项目:肝肾功能、免疫抑制剂浓度、空腹及餐后2h血糖、血常规、尿常规、病毒学检查等,在此基础上按照种植手术要求进行口腔检查。术前拍摄CBCT,评估失牙区骨质骨量、邻牙牙周牙体情况,签署知情同意书。
  术中常规牙周洁治,口内外消毒,铺巾,局部麻醉,切开失牙区牙槽嵴顶黏膜,平整牙槽骨顶,球钻定位,先锋钻定深及方向,逐级扩孔,(攻丝)植入所选型号种植体,安放愈合螺丝,严密缝合。
  术后使用漱口水及同时使用抗厌氧菌和需氧菌抗生素控制炎症5~7d,7~10d拆线。
  骨膜下愈合3~6个月,二期手术2周后取模,制作冠修复体。
  每位患者术后复诊检查时间为:一期术后1周、二期术后2周、修复体戴入后1、3、6、12个月及以后每年1次。

  三、结果
  6例患者共计失牙15颗,植入种植体15颗,均取得良好的骨整合,术前术后或修复后没有出现肾功能异常,免疫抑制剂浓度维持在参考浓度范围内。1颗种植体在义齿修复后第4年失去骨整合,2例患者义齿修复后第5年和第10年(肾移植后第9~12年)出现蛋白尿+及血尿++。
  种植体周骨水平:所有种植体均取得良好骨整合,义齿修复后种植体周软组织未见明显异常,有7颗修复体出现实物嵌塞。历年随访检查结果见表2。
  1例患者在初次肾移植后1.5年因血肌酐急剧升高,诊断性肾穿后出现出血不止,进行二次移植,移植后身体状况良好,二次移植5年后进行种植义齿修复。
表2 义齿行使功能后不同时间段各项检查指标.png
  典型病例:
  患者,男,43岁,2007年7月因肾衰接受肾移植术,免疫抑制剂治疗方案为:FK506(2mg,Bid)+骁悉(0.2g,Bid)+强的松10mg。2011年9月因上下后牙交叉缺失,咀嚼困难就诊,要求种植义齿修复。检查发现26、37、47缺失,对颌牙轻度伸长。CBCT显示可用骨高度约10.5~11mm,宽度约7~9mm,未见明显骨质疏松。详细了解患者身体状况、移植肾功能,并与移植医生沟通后决定行种植义齿修复失牙,选择ITI 4.8×10mm骨水平种植体,术前肝肾功能、血尿常规、免疫抑制剂浓度、血糖检查均正常。制定手术方案后行一期手术,术后抗炎7d,伤口愈合良好。4个月后牙片显示种植体骨整合良好,二期手术后2周行螺丝固位的全瓷冠修复,每年随访,修复体功能良好、种植体周边缘骨吸收随时间增加而增多,但相对稳定,历年间相比差异没有统计学意义。2015年5月因16牙体折裂拔除,4个月后行种植义齿修复,所有修复体行使良好功能。2019年8月16种植体因失去骨整合脱落,2021年9月该患者出现蛋白尿及血尿,但肝肾功能未见异常,FK506浓度维持在4.2~5.6nmol/mL之间。

  四、讨论
  慢性肾病是威胁人类健康的重大疾病,影响全身多器官多系统功能,器官移植是挽救患者生命最有效的方法。但因必需终身服用免疫抑制剂,患者自身免疫力极度低下,极易发生感染性疾病。器官移植患者往往存在诸多口腔健康问题,而种植义齿是恢复牙列缺损/缺失最有效的治疗手段,此类患者是否可行种植义齿修复一直存在巨大争议,国内有少数学者做了初步探索,但比较谨慎。如早在20世纪90年代吴大怡等[6]就尝试对1例肾移植患者进行种植义齿修复,经过5年追踪观察认为:器官移植患者进行种植牙治疗时应全面而详细的全身、口腔和实验室检查;种植手术时间应尽量短;局麻药仅加1/100000~200000的肾上腺素,以免引起移植器官血管过度收缩;严格无菌操作;术后抗菌药物使用剂量和时间足够,以保证手术前中后及修复后患者的生命安全、手术安全及修复体使用寿命([6] 吴大怡,张沃淮,李华,等.肾移植患者接受种植义齿修复的五年观察——(附病案一例)[J].中国口腔种植学杂志,1996,1(1):61-62.)
  FK506浓度对成骨细胞的性能有一定影响。王璐等研究发现,以中空聚多巴胺乃粒子为载体,负载FK506可以促进成骨相关基因表达增强ALP活性,促进钙化,可有效促进大鼠拔牙窝骨缺损的再生。同时可促进大鼠骨髓间充质干细胞在多孔钛支架表面黏附、增殖与分化,加快兔下颌骨缺损的修复。顾亮等[8]研究发现,低浓度FK506可促进成骨细胞增殖、分化及矿化,同时也促进骨吸收,上颌牙槽骨密度基本没有改变、骨质下降不明显。当用狗做种植体植入研究发现,低浓度时可建立正常的种植体骨整合,短期稳定性可接接受。组织学观察和显微CT检查也发现种植体周围建立了基本正常的骨小梁和胶原纤维。而随着FK506浓度的升高,其早期虽可促进成骨细胞增殖,但其分化和矿化却受到抑制,并加快骨吸收代谢,导致骨密度下降。环孢素A则对成骨细胞增殖、分化及矿化产生严重影响,他对13例肝移植患者进行种植义齿修复,3年追踪研究发现,所有种植体骨结合稳定,无种植体脱落([8] 顾亮,余优.Calcineurin抑制剂对种植体骨整合的影响和机制研究[D].复旦大学,2012.)
  种植义齿修复后会发生种植体周边缘骨吸收,且随着时间延长,边缘骨吸收逐渐增加,但一般认为第1年边缘骨吸收<2mm,以后每年边缘骨吸收<0.2mm。本研究选择移植2~3年后的患者为研究对象,且排除以环孢素A为主要免疫抑制剂者,主要是基于高浓度的FK506会加快骨吸收代谢,而器官移植患者随移植时间严重,FK506浓度要求逐步降低且要保持相对稳定,所有患者种植治疗前后及观察期内FK506浓度基本都维持在4.5~6nmol/L的推荐范围内,所有患者在观察期内均取得良好的种植体骨结合,义齿修复后第1、5、8年种植体周骨吸收分别为(0.81±0.19)mm、(1.02±0.29)mm、(1.54±0.37)mm,种植体周袋深度分别为(1.63±0.77)mm、(1.92±0.59)mm、(2.02±0.46)mm,不同时间之间相比,其骨吸收符合种植体成功的判断,不同复查时间间相比差异没有统计学意义,与正常牙种植患者相比没有差异,与种植体成功的判断标准亦无统计学差异。除1名患者因血糖控制不佳,导致修复后5年时1颗种植体失去骨结合外,其它种植体骨结合均维持良好。因此推测,FK506浓度相对稳定也许是种植体保持良好骨整合的关键因素之一。本研究发现,因患者在一期术后没有做好术区清洁,有2种颗植体拆线时发现牙移红肿,易出血,拆线后经过冲洗上药,1周后牙龈红肿消退,伤口完全愈合。典型病例患者2019年种植体16因咬合创伤未及时处理导致骨结合丧失,9月发现有蛋白尿及血尿,同时,同一供体的另一位受移植者在半年时间内也出现蛋白尿,但2位受移植者的FK506浓度,肝肾功能均正常,经肾穿确定为原发肾病复发所致。在肾移植患者中,因原发病复发或移植物功能恢复不佳,出现蛋白尿的比例约30%,该典型病例患者出现蛋白尿与种植体失去骨结合之间没有必然关联。
  糖尿病是引起种植体失去骨结合的重要元素之一,器官移植后新发糖尿病(NODAT)也是移植后严重且常见的并发症之一,大大增加了移植器官的排斥反应和功能减退及感染风险。有研究表明FK506引起NODAT的风险为环孢素A的5倍左右,而FK506又是目前最重要的免疫抑制剂。因本文研究对象主要使用FK506,故在整个研究过程中,始终强调控制血糖的重要性和必要性,但还是有1例患者戴牙5年后出现种植体脱落,与其餐后2h血糖显著升高有密切关系,其空腹及餐后2h血糖浓度分别为(7.1±1.4)mmol/L和(13.5±2.9)mmol/L。
  移植肾失功再次移植时,患者体内抗体水平显著升高,移植后排斥更加严重,因此需先行降抗体处理,二次移植患者对种植体骨结合的影响可能更加复杂。王彦梅等[11]对1例二次肾移植患者进行牙种植修复治疗,1年复查时各项检查均未见异常。2年复查时种植体周围软硬组织均正常,患者对修复体功能及美学效果满意([11] 王彦梅,刘鑫,何家才.肾移植患者接受种植治疗的临床效果观察1例[J].口腔颌面外科杂志,2022,32(1):68-70.)。本文1例患者因血肌酐急剧升高,诊断性肾穿后出血不止,进行二次移植,移植后身体状况良好,牙种植体骨结合良好,义齿行使正常功能。由此看来,只要选好适应症并做好术后抗炎处理及维护好口腔卫生,无论初次肾移植还是再次肾移植的患者,均可取得较理想的牙种植修复效果,提高患者的生活质量。

本文仅供学习参考,完整准确内容请查阅原始文献:罗善峰,张侃,钱志江,倪振芳.器官移植患者牙列缺损种植义齿修复效果的研究[J].口腔医学研究,2022,38(11):1047-1051.

链接


肾移植术后可以种牙吗?
http://yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=73363

肝移植术后六年能种植假牙吗?
http://yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=64911


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