肾移植患者围术期运动锻炼的最佳证据总结

大光

　　研究表明，肾移植患者围术期运动锻炼可提高移植成功率，并可有效控制患者术后心血管疾病的危险因素，降低患者高血压，控制体质量，改善患者心肺功能和骨骼肌功能，提升患者的生活质量。规律的运动锻炼还可增强患者的体能，改善贫血及肾功能，改善睡眠状态，使患者保持良好的心态，有利于患者术后病情的康复。目前，国内外研究中关于肾移植患者围手术期运动锻炼的运动持续时间、运动强度及运动内容尚无统一标准，各研究中的运动方案及效果存在较大差别，尚缺乏规范化、标准化的循证管理策略。广西医科大学第一附属医院重症医学科覃双文等通过系统的证据检索，纳入符合标准的研究，总结了目前肾移植患者围术期运动锻炼的最佳证据。现摘录相关内容以供学习参考。

　　一、方法
　　按照PIPOST模式确定循证问题，根据“6S”证据模型，计算机检索BMJ Best Practice,UpToDate，世界卫生组织，美国国立指南网，中华医学会肾脏病学分会网站，英国肾脏病协会网站，美国肾脏病协会网站，中国知网，万方数据知识服务平台，维普等数据库中有关肾移植受者围手术期运动锻炼的所有证据，包括临床指南、临床决策、系统评价、证据总结及专家共识等，检索时限为建库至2023年8月。由2名护理研究生独立对文献进行质量评价及证据提取。
　　初步检索共获得1944篇文献，经筛选最终获得文献13篇，包括1篇临床决策、1篇指南、3篇专家共识、8篇系统评价。

　　二、结果
　　通过对证据提取、整理和修改，对肾移植围手术期运动锻炼的证据进行汇总。最终条目划分7个主题，包括运动益处、运动评估、术前运动策略、术后运动策略、注意事项、运动指导监控、运动支持，共24条最佳证据，见表5。



　　三、最佳证据分析
　　（一）运动益处及运动评估
　　第1～3条证据总结了肾移植患者围手术期运动锻炼的益处。
　　肾移植患者的心血管疾病发生风险较高，还会存在体重增加、肥胖、糖尿病、高血压和代谢综合征等问题，病情严重还会导致患者移植手术失败，死亡率增高。由于移植术后患者需要常规给予免疫抑制剂治疗，使用免疫抑制剂还可能会导致代谢障碍和肌少症。给予患者术前预康复锻炼，会提高患者对手术的耐受性，促进患者术后的功能恢复，减少术后并发症的发生率，缩短患者的住院时间。术后给予患者运动锻炼，可以提高患者的运动耐量、肌肉力量，改善患者的心肺健康、生活质量。国外1项研究调查显示，大部分临床医生和患者认为给予肾移植患者术前运动是有益的。给予肾移植患者术前运动可提高患者术后的生存期。
　　第4～6条证据总结了患者运动的评估内容。
　　评估患者身体功能的最佳方法尚不清楚，在准备运动前，常用的评估方法包括患者报告问卷、健康调查简表（SF-36）、心率检测器、运动传感器、步行速度、握力测试、最大摄氧量。临床环境中常首选患者报告问卷，因易于进行评价且成本相对较低。然而，其受到患者主观性质的限制，容易产生偏见。客观测量包括心率监测器、步行速度测试等，可更准确的反映身体活动情况，但成本较高，需要专业人员进行测试，耗费时间长。但为保证患者的运动安全，运动前应选择合适的评估工具，充分评估患者的身体功能情况。
　　（二）围手术期的运动策略
　　2023年欧洲器官移植学会（ESOT)关于实体器官移植候选人预康复的共识声明，表明预康复是一种经充分研究的术前干预，旨在提高患者对即将到来的生理应激源（如手术）的耐受性。该方法侧重于实现生活方式的改变，包括体育训练、饮食管理和心理干预。通过提供多模式计划，解决患者身体和心理健康的问题。本部分证据总结主要总结了肾移植患者术前的运动措施，为肾移植患者术前运动提供借鉴。
　　第7～9条证据阐述了术前运动策略。
　　术前运动方式包括有氧运动、力量训练、功能性任务训练，运动时间至少2个月，每周1次。MCADAMS等对肾移植患者进行术前运动锻炼，锻炼内容包括膈肌呼吸功能训练、弹性拉力带拉伸训练、跑步机、自行车训练等，每次锻炼40min，包括20min的监督训练，结果发现，术前运动锻炼可改善患者术后功能状态，减少不良结局的发生率，缩短患者的住院时间。目前，国内较少有研究探讨术前运动锻炼对肾移植患者的影响，且尚无高质量的证据推荐肾移植患者术前运动锻炼的最佳运动剂量，包括最佳运动频率、强度、时间。因此，需进行更多高质量的研究探讨术前运动对肾移植患者的影响。
　　第8～9条证据级别较低，仅为B级，医务人员在应用该部分证据时应谨慎。第10～15条证据阐述了术后运动策略。
　　有研究建议肾移植患者术后2d或更早就可进行下床活动，但相关指南认为，肾移植术后1～2d内即进行强化的运动锻炼并不利于患者病情康复，应循序渐进地进行早期运动。考虑患者术后立即进行高强度运动可能会存在较大风险，建议术后应循序渐进地进行早期活动。关于术后的运动内容，相关指南建议患者每周进行3次的结构化运动，并建议由受过培训的人员来构建运动方案。O’CONNOR等研究发现，相较于有氧运动，抗阻运动更能改善肾移植患者的心血管功能。在对术后患者进行运动锻炼时，如若患者耐受，可优先选择进行抗阻运动。指南建议无禁忌症患者每周至少进行累积150min的中等强度运动适度，低于1/3的肾移植患者术后运动达到这个运动水平，说明肾移植患者术后运动执行力仍较低。肾移植术后＜3个月，根据患者伤口愈合和合并症情况增加活动量，禁止进行有伤口裂开或疝气风险的身体活动，如举起和弯曲，但鼓励有氧运动。临床护士在对患者进行术后运动锻炼时，应关注患者伤口以及相关并发症的发生率情况，选择合适的运动方式。目前国内外关于肾移植术后的运动处方尚不明确，还需进一步的研究进行探讨。
　　（三）运动注意事项及指导监控
　　第16～19条证据阐述了运动注意事项。
　　临床医护人员在给予患者运动锻炼时，要注意患者的运动安全，避免不良事件的发生。避免进行一些有可能损害移植肾脏的剧烈运动，避免使用提高运动能力的膳食补充剂。
　　第20～22条证据阐述了运动指导监控内容。
　　对患者运动进行监督，可促进运动的有效性。应由受过专业康复技术培训的康复治疗师、作业治疗师、康复护士监督锻炼，以获得患者运动的最大依从性和有效性。相关研究显示，医疗保健专业人员的支持和指导以及目标设定被认为是患者运动锻炼的激励因素，可提高患者运动的信心和动力。研究发现，肾移植患者存在运动的矛盾心理，即担心运动锻炼可能会给移植肾造成伤害，但又希望通过运动锻炼提高身体功能。因此，应向患者做好健康教育工作，解释运动锻炼的益处及不良反应，指导患者进行锻炼，消除患者的恐惧心理。根据患者病情情况设定个性化锻炼目标，并及时评估患者锻炼效果，促进患者病情康复。
　　（四）运动支持
　　第23～24条证据阐述了运动支持内容。
　　为促进移植术后的快速康复及减少术后发生并发症的风险，移植受者需要极强的自我管理能力。研究发现，患者出院扮演一定的社会角色后，对移植肾的关注度逐渐下降，锻炼意识也在弱化，进行锻炼的时间逐渐减少。因此，需加强患者自我锻炼意识，制动有效的策略提高患者的自我管理能力。自我管理是“个体在一种或多种慢性疾病中必须承担的任务，包括有信心处理医疗管理、角色管理和对其疾病的情绪管理”。自我管理的干预措施多集中在以患者为中心的教育、合作目标设定和激励性访谈。动机性访谈可以帮助依从性较低的肾移植受者提高长期自我效能，因其是一种以患者自身为中心的方式，能及时发现患者问题给予解答。可在日常生活中让患者使用电子药物托盘、关于药物如何使用的文本提醒和蓝牙连接的血压监测器，对患者来说是较容易接受的。但国内较少能实施以上措施，如给予患者电子药物托盘等措施，需要医院的设备支持，在应用这部分证据时应结合临床环境进行应用。另外，这些建议需要进一步研究，以评估这些干预措施对肾移植受者改善自我管理的有效性。
　　本研究证据总结第23条证据“促进患者自我管理，开展自我管理的教学项目，开发追踪运动目标的运动程序，对患者进行动机性访谈”，目前临床中可能较难开发追踪运动目标的运动程序，需要一定的资源和资金支持，因此，更需要患者进行运动目标的自我管理。第24条证据“提供患者与同伴支持小组、医护人员的联系方式，以便及时获得指导与帮助”，在临床中可能不方便提供患者医护人员的联系方式，可向患者提供科室联系电话。

　　四、小结
　　本研究总结了肾移植患者围手术期的最佳证据，涉及运动益处、运动评估、术前运动策略、术后运动策略、注意事项、运动指导监控、运动支持7个主题，24条证据，为临床医护人员制订肾移植围手术期运动康复方案提供循证依据。本研究中纳入的文献以英文为主，因此建议医护人员在应用证据时，综合考虑国内医疗环境情况。以现有证据为基础，结合实际，针对患者病情给予相对应的个性化运动。

本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：覃双文,陆秀红,李玲,黄德斌.肾移植患者围术期运动锻炼的最佳证据总结[J].现代临床护理,2024,23(06):56-64.

【链接】

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肾移植术后锻炼身体的潜在益处
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张更：肾移植术后的睡眠、运动、晒太阳
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