[转帖]肝移植中的肾损伤

大光

2010年03月26日 来源：医学论坛网 作者：吕国平 译

3月26日，美国梅奥医院医学院W. Ray Kim教授在本届APASL会议的平行会议“肝移植关键问题与特别考虑”专场中对肝移植中的肾损伤进行了讨论。

肝移植（LTx）是一种已被广泛接受的终末期肝病（ESLD）的治疗方案，可恢复患者健康，延长患者生命并改善患者生活质量。但是，LTx前及之后，患者常有慢性肾功能不全（CRI），其结果是，患者死亡和并发症危险升高。图1简示了接受LTx的ESLD患者的肾功能自然过程。首先，在等待手术登记至LTx期间（图1A），ESLD有多种原因引发CRI危险。ESLD和CRI患者死亡危险显著增加。进行LTx后，之前有CRI的受者可能有肾功能改善（图1B）。但是，这一恢复并不发生于所有患者，并且恢复经常不完全。

在LTx后肾功能改善的患者中，大多数患者后来都发生常被作为免疫抑制剂肾毒性的肾功能下降（图1C）。另外，高发的LTx后代谢并发症（例如糖尿病和高血压）进一步危害LTx后患者的肾功能。对于LTx前CRI不能逆转并持续恶化的LTx受者，LTx后的肾损伤甚至更为严重（图1D）。许多患者需要进行肾脏替代治疗如透析或肾移植。

对于LTx前有CRI的患者，肾功能异常的精确诊断很重要。如图2，CRI有可逆和不可逆的原因。可逆原因引起的肾功能不全应在成功LTx后缓解，而对于不可逆性CRI患者，可能需要进行肝肾联合移植。但是，在临床实践中可逆性和不可逆性CRI的区别常不明确。

LTx后，CRI的主要原因是钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）的肾脏毒性反应。CNI可引起肾小球小动脉血管强烈收缩，导致肾血流量减少和肾功能下降。持续肾脏血管收缩的最终结果包括出现血管病、系膜细胞收缩性改变、肾小管萎缩和最终间质纤维化。目前尚无慢性CNI诱导CRI的有效治疗。如果早期加用非肾毒性免疫抑制剂如霉酚酸酯或西罗莫司，也可能减少或消除CNI。一项最近的分析表明，过去10年，LTx后患者的CRI发生率已经降低，但幅度很小。因此，迫切需要治疗LTx后CRI的新方法。

kql

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