求助！转氨酶等四酶居高不下，悲催的我该咋办？！（最新：第一次复查结果！26楼）

hzyj1088

各位前辈、移友们：
   
    本人去年因重症肝炎、肝硬化移植术后到现在刚好一年的时间（11年4月手术），术后一直恢复的还算不错，各项指标均符合要求。
    可是在11年11月以后的历次复查中，一直存在转氨酶等四酶持续偏高的问题，情况如下：
    1、在2011年11月17日复查中，转氨酶异常升高，结果出来后照例给主管大夫看，他认为不是什么大问题，让回去服用天晴甘平2个星期后在当地医院检查一下，说应该没问题，于是回去后照医嘱服用了天晴甘平2个星期，12月6日在我们当地医院检查基本恢复正常，谷丙略微有点高，想着是不是上次去省城复查时劳累的缘故，因此也就没再管了。另外复查当天（11月17日）FK506浓度是10，大夫认为有点高，于是将FK506晚上这顿减了0.5mg为1mg一直到现在（减药时根本没考虑转氨酶的问题）。骁悉药量一直未见，是早晚各2粒（500mg）。
    2、在今年1月10日复查中，转氨酶等四酶又不正常了，具体看下表。因主管大夫不在，没有咨询成，就回家继续服用天晴甘平一个月。身体未有异样，也因为过年等因素，就没有去当地医院复查肝功。
    3、接着在3月29日的复查中，转氨酶等四酶大幅提高，同时B超检查肝内胆管扩张，肝门部胆管中下段显示不清晰（狭窄？）。很紧张去地问主管大夫，我把这几次转氨酶一直持续升高的情况说了，还询问他说是不是排异了，却说是其他原因造成的并不是排斥，因为药物浓度还可以。重点是就胆管狭窄讲了很多，说是如果后面不行就要放支架。对于转氨酶高，在我的要求下，他让我回去继续服用天晴甘平另外加了易善复，半个月后去医院检查肝功。
    4、回来后，服用了2个多星期的天晴甘平和易善复，去我们当地医院检查了肝功，四酶却还是高高再上，我的心彻底凉了！心里负担很重，茶不思饭不想的，晚上睡觉也失眠了~~~
    因为也才知道这个论坛，所以把我的情况发上来，请各位好心的前辈、移友们帮忙看下，到底是胆道问题还是排斥问题啊，我该咋办呀？？{:soso_e109:}


    检查时间         谷丙     谷草   总胆红素 直接胆红素      GGT     碱性磷酸酶          FK506浓度     FK506服用量
11年10月13日     16        15           6.4          1.6               21             108                   8.3                    1.5/1.5mg
        11月17日   127        61       14.1           4.5               319             164                 10.0                    1.5/1.5mg
12月6日（当地） 51        27        8.8            3.1                                                                                   1.5/1mg
12年1月10日      75         41        11.1           2.4             145               120                  6.0                     1.5/1mg
        3月29日     204        67        13.4          3.3              672             307                  7.7                      1.5/1mg
4月16日（当地） 175      79         13.6         5.3              617              269                                           1.5/1mg

普洱茶

换肝人肝功损害，事出有因，排异和胆道狭窄首先被想到。现代医疗条件下区别对待，对因治疗并不难。
   我特别想说说胆道狭窄问题。因为好多肝友术后几年还经常栽在这上面。某个肝友“急皮子白脸的”吃了一顿烤全羊，胆道堵了，某个肝友连吃了3个外婆鸡外加一碗红烧肉，胆道堵了，有10n年的肝友年过大了，经常出席聚会胆道也堵了.......
     胆道狭窄 是个相对概念：既有结石作怪（高脂餐是第一罪犯，或为真性结石，或为软性结石，或为一时的絮状沉积物）。胆道一不通畅势必出现胆道壁的炎症水肿，于是狭窄不仅取决于结石大小软硬，还取决于胆道黏膜炎症水肿的程度。
    换肝人出现肝功损害，首先想到的必定是排异。其实，原因一定要仔细分析：1）有可能是排排异；2）有可能是活动量大了肝动脉相对供血不足(动脉吻合口轻度狭窄平时不显)；3）有可能是胆相对道狭窄导致的大量疏水性胆酸盐在狭窄上部淤积对肝细胞的直接毒性损害作用（胆红素毒性并不在于损害肝脏！）；4）还有一个肝损害机制是误把局部的抗排异药物毒性当成了排异。
    因为，胆道相对狭窄时，造成代谢物主要经胆道排泄的抗排异药（如FK代谢物的90%）在胆道内大量堆积（而它们是有肝毒性的），在胆道高压时弥漫到到肝细胞实质内肯定会造成肝损害（一但从某破损的胆道壁窜到血液里，血药浓度会更高）。于是出现“血药浓度不低还在那里加大抗排异的怪事，肝功仍在进一步变坏。于是大夫认为必须用更得力的抗排异药——激素了。甲强龙60mg/日静点。果然“抗排异有了效”——黄疸下去了，肝酶接近正常了......。于是认为以激素击退了一次排异。其实根本不是这么回事！其有效的机理不是因为“用上了抗排异的杀手锏”，而是因为用上了“抗炎症的杀手锏”——虽然药是一个。这可不是玩概念游戏。前者着眼点在于打杀免疫排斥的肇事者——T细胞及其因子；而后者是因为大量激素减轻了但道黏膜的炎症和水肿，使“卡壳”达到了缓解，进一步使炎症后的纤维增生得到了抑制。
     那位说了“白猫黑猫抓住老鼠就是好猫”，我觉得医生得打明白仗。如果这时明白了胆道狭窄的道理，用20%的甘露醇，250ml,2次/日静点（旨在消除肿胀的胆道粘膜，扩大胆汁流出道），口服淘罗特3粒（亦可再加优司弗3——4粒，旨在增促进结石的溶解和增加胆汁的流量，降低胆汁的粘稠度），必要时将FK换成雷帕（减低抗排异药的胆道毒性作用）只要2周问题就烟消云散了。上述处置必须基于T细胞亚群检测和/或Immukown  ATP检测。如果这两个值不高，肯定不是排异，肯定不是一般意义上的FK毒性作用，肯定不是“胆道堵死了，必须捅”！而是胆道相对狭窄造成的“移植后事件”。用大剂量的激素虽可能解决一部分人的问题（但另一部分人却被医生捅了马蜂窝！）。这是医生的无知，更是病人的悲哀。因为“激素好上不好下”呀！本来机体并不存在排斥问题，免疫力压得已经很低了，用大量激素搞了个“雪上加霜”。于是，糖代谢出了毛病！不断的感染，特别是胆道感染！更有甚者ERCP了——把“尼古拉大门”打开了，长期带着个鼻饲管不说，还不知道得搞几次的ERCP呢！奥迪氏括约肌一但被切开（欧美已经放弃ST刀了，主张气囊扩张，术后几小时就恢复了括约肌的功能）胆道逆行感染，连肠道的气体都跑到胆道里去了。这就叫“医源性疾病”。
     事就是这么个事，理就是这么个理。“天行有常，不以尧存，不以桀亡。应之以治则吉，应之以乱则凶”供大家参考吧。

kql

要找到酶增高的具体原因，服用降酶药不是个办法。

柳暗花明

别着急，等论坛大佬们回复！

秋风

移植后四酶升高首先考虑的就是排斥，可以试验性的加药，加药后指标能下降就是排斥无疑了。FK浓度要维持多高是因人而异的，没有绝对标准，能抑制排斥的浓度才是合适的浓度，有的肝友移植好几年了，浓度必须10以上的也不少见。我也见过有的人排斥后大幅度提高浓度后肝功很快恢复正常，但不久指标又上升的，这是因为浓度提高后排斥被抑制肝功才正常，后因浓度太高致肝脏中毒而指标上升，适当减药后又恢复正常。为预防上述情况的发生可以尝试三联用药，既在目前FK加骁悉的基础上再加激素，每日2颗，服用一周查看肝功指标是否回落，如无效则要另找原因了。

杭州多多

1、移植一年，其中半年肝功能不正常。不正常的原因应该很简单，医生调药不妥。本人没有勤检查观察（至少每二周一次）也是一方面；
2、秋风前辈意见可以一试，同时不排除由于胆道造成的，建议回医院住院检查；
3、如果不住院，起码要做一个MRCP检查。

林中水滴

我觉得秋风的意见是正确的，首先应考虑排斥，如秋风所说，将两联用药改为三联，FK恢复早晚1mg。从胆红素数值来看，胆道问题似乎不大。

成小龙

安装多多老师的建议，先做个MRCP确认胆道有无问题；如没大问题，多半是排斥，按大多数人之经验，一定将血药浓度提升到12~15，看你现在的用药量有可能要到5mg/2次才行。

凉言

要慎重，查清原因防止慢排。

hzyj1088

真心谢谢上面各位好心的前辈，你们如同家人一般。{:soso_e100:}说实在话，一年了我始终没能从这场疾病中走出来，心里一直很压抑，时常想起就像是做了一场梦。我生活在一个地级小市，复查只能去省城，每次去心里也挺忐忑的，担心指标不好。我的主管大夫是个小年轻，不太有经验，也不太爱搭理人，我心里真不是滋味！{:soso_e107:}
因为这两天家里有事，所以没上来看大家的留言，刚认真拜读了，我还想请教下：
1、大家的建议中，说最好做个MR，其实我在3月29日复查的时候已经做了。B超结果是：移植肝肝内胆管扩张（肝门部胆管宽8mm，中下段显示前清晰）。当时B超大夫就问我胆红素检查有无异常，而且建议做个MR再进一步查明原因。于是第二天就做了，结果显示：肝总管与胆总管交界处管径较细，致使肝内胆管、左右肝管、肝总管轻度扩张。还有我的胆汁酸也高，两外两个酶也一直高，是不是预示着我真是胆道的问题？？
2、多多说，可能是医生调减FK506不妥。而实际情况是，在做出调减药量的那次复查时，我的转氨酶等已经不正常了，难道出现现在的情况是医生的判断错上加错？？
3、结合大家的建议，基本一致的看法首先排除排异的可能。那我应该采取的方法是：1、二联：即加大FK药量，按成小龙老师的说法，早晚增加到2.5mg，那么之前是一天总量是2.5mg，现在是一天5.0mg，这个量可以吗？2、三联：就是按照秋风前辈的说法是现在服用FK+骁悉的量+强的松（激素，早晚各5mg/1粒），这样理解对吗？ 那么结合大家的经验，我该选择哪种方案呢？
4、上面的方案是不是一个星期复查一次？正常后还要吃多长时间停药即不反弹也不会引起肝中毒呢？
5、如果不是排异的问题，是胆道的问题，那么上面这么做对身体有什么风险吗？如果加药后没有起色，是不是真要考虑其他问题而要去医院住院治疗了？
再次烦请大家给看看，我也是没办法，只能靠大家了，万分万分感谢！！

秋风

1  一般来说胆红素大幅度升高才会引起肝细胞受损导致谷丙谷草升高，个人认为目前主要不是胆道问题。
2  不知道医生是基于什么判断不是排斥，确诊是否排斥得靠肝穿刺检查，但这招不会轻易用的，有点吓人，还是用加大免疫抑制剂的方法来求证比较能让人接受。
3  两个方案都能加强免疫抑制，二联方案中FK剂量翻倍浓度差不多也会翻倍，恐副作用太大，三联方案你是理解对的，激素抗排斥效果不错，也能分散FK的副作用。
4  加药后一周复查，如果因此逐步正常则三个月内不要调药，三联用药引起肝中毒的可能性会小点。
5  如果加药后无效（一周后四酶指标持续上升或维持不变），则要去医院做全面检查了。两个用药方案都是试验性的用药，无效就放弃，短期不会有太大影响。