青岛：职工医保支付限额涨到20万

大光

职工医保支付限额涨到20万
我市已经6次调整“封顶线”
实施新政策后参保患者医保不报销的部分还能获救助
来源：《青岛早报》2012-12-6 第2版

    早报讯 职工医保最高支付限额从15.3万元提高到20万元。记者昨日从市人力资源社会保障局、市财政局获悉，经市政府同意，从今年12月1日起，青岛市城镇职工基本医疗保险统筹金最高支付限额将由原来的15.3万元提高到20万元，同时我市职工还有20万元大额救助金。这标志着我市参保职工，特别是危重病参保职工的保障水平将得到进一步较大幅度的提高。

医保支付限额提高4.7万

    目前，我市城镇职工基本医疗保险基金包括两部分，一是基本医疗保险基金，由用人单位和职工个人共同缴纳；二是大额医疗补助金，全部参保职工都应该缴纳。其中今年12月1日以前，基本医疗保险基金每个医疗年度的最高支付限额为15.3万元，超出最高支付限额的部分最高可由大额医疗补助金支付20万元。
    市人社局有关负责人介绍，最高支付限额，是指基本医疗保险统筹基金在一个医疗年度范围内医疗费用所能报销的上限，又称“封顶线”。这一上限，要根据基金收支情况，按照收支平衡、略有结余的原则确定。按照本次调整方案，从今年12月1日起，基本医疗保险基金连同大额医疗补助金每个医疗年度的总支付额度将达到40万元，比此前的35.3万提高了4.7万元，将较好地保障危重病参保职工的医疗救治。

我市6次调整“封顶线”

    近年来，随着基本医疗保险覆盖范围的不断扩大和基金的不断积累，我市参保职工的医疗保障水平逐步提高，在此之前先后5次调整最高支付限额。第一次调整为2005年2月1日，由当时的3.4万元调整为4万元；第二次调整为2007年7月1日，由4万元调整为6万元；第三次调整为2009年10月1日，由6万元调整为9万元；第四次调整为2010年6月1日，由9万元调整为12万元；第五次调整为2011年12月1日，由12万元调整为15.3万元；今年的调整已经是第6次。这些调整，均较好地满足了不同时期参保人的医疗需求。
    据介绍，国家、省、市医改方案陆续出台以后，市人力资源社会保障局、市财政局根据方案要求，积极协调沟通，按照确保基金收支平衡、医保制度平稳运行的原则，加强调研与测算，及时提出了提高城镇职工基本医疗保险统筹金最高支付限额的方案。

医保不报的能享救助

    记者从市人社局了解到，我市今年7月起启动了大病医疗救助制度，基本医疗保险统筹范围外个人自费费用，在医保中完全不报销，救助时对所有患重大疾病的参保患者不分病种，医疗保险统筹范围外治疗必需的自费费用超过5万元的，超过部分按60%给予救助，救助额不超过10万元。对享受抚恤定补的优抚对象、低保和低保边缘家庭成员不设5万元的救助起付线。
    基本医疗保险统筹范围内个人自负费用，是指报销一部分费用后需个人承担的，救助时对所有患重大疾病的参保患者不分病种，医疗保险统筹范围内自负费用超过2万元的，超过部分按70%给予救助。对尿毒症透析和器官移植抗排异治疗的参保患者一个医疗年度内发生的医疗保险统筹范围内自负费用3000元以上的部分按70%给予救助，年度救助额不超过10万元。对一个医疗年度内已超过医疗保险统筹基金最高支付限额及大额医疗补助金最高支付限额的参保患者，如果还有花费，超限部分按90%给予救助，年度救助额不超过20万元。
（记者 陈珂）

老胶东新生

乙肝免疫球蛋白要是能进医保给报销就好了{:soso_e124:}

二熊头

老胶东新生 发表于 2012-12-7 08:53
乙肝免疫球蛋白要是能进医保给报销就好了

对，没错。我想青岛的移植人应联合起来去医保局反映此事。（上海当时就这样做地，最后成功）我曾反映过免疫球蛋白太贵，国家应报销之类的话，但他们说，没听见有人来反映啊。这就是说,反映的人多了才起作用，要联合起来力量就大了，他们也就重视了。

老胶东新生

二熊头 发表于 2012-12-7 11:34
对，没错。我想青岛的移植人应联合起来去医保局反映此事。（上海当时就这样做地，最后成功）我曾反映过免 ...

那就需要移植朋友集体联合起来一起去当地的医疗保险处去反映情况{:soso_e189:}

凉言

我们只报7万。

大光

2012中国最具幸福感城市：青岛、杭州、惠州、成都、长春、南京、哈尔滨、烟台、苏州、重庆。

看看医保政策能拉高多少幸福指数？其他地方，和青岛相比还有多少差距？{:soso_e113:}

kql

20万，是什么概念呢？门诊的还是住院的？

大光

kql 发表于 2012-12-8 18:08
20万，是什么概念呢？门诊的还是住院的？

帖子上还真看不出来。我的理解是针对门诊特殊疾病和住院大病患者的。一般的住院小病患者，可能享受不到，小病也用不了那么多钱。

大光

又一个幸福的信号，全国首批，全省首家哦——青岛困难患者之“兜底救助”。青岛市医保新政：城乡中等收入家庭成员可获得身负医疗费用80%到90%的一次性救助。如果说，这样的医保政策能提升幸福指数，那么，它能拉下多少基尼指数呢？

大病医疗费 政府来“兜底”
我市出台新政策：城乡中等收入以下的家庭成员可获得自负医疗费用80%到90%的一次性救助
来源：《青岛早报》2012年12月11日第2版

    受惠人群扩大到中等收入以下家庭成员、救助费用突破了只局限基本医疗保险统筹范围内自负的医疗费用……昨日，记者从市民政局获悉，为切实减轻我市城乡困难居民因患重大疾病和罕见病导致家庭医疗负担过重，有效地保障“因病致贫”困难居民的基本生活水平，日前，市民政局、财政局、卫生局、人力资源和社会保障局联合出台了《青岛市城乡困难居民大病医疗“特殊救助”实施办法》（以下简称《办法》），根据“普惠加特惠”的原则，在城市和农村基本医疗保险、大病医疗救助和城乡困难居民医疗救助的基础上，对城乡中等收入以下的家庭成员实施大病医疗 “兜底救助”，可获得自负医疗费用80%到90%的一次性救助。


新政解读

●救助对象
突破低保或低保边缘范围
    《办法》规定，凡具有青岛市常住居民户口，在青岛市行政区域内居住，且参加城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗（保险），同时符合以下两个条件的城乡困难居民，都可以申请大病医疗 “特殊救助”：一是当年家庭年人均收入在上年度城镇居民人均可支配收入、农村居民人均纯收入以下；二是家庭财产总额（不含家庭居住的唯一房产）不超过20万元的城乡居民。另外，因患重特大疾病自负金额较大，医疗费用严重超出家庭上年度总收入，影响基本生活的城乡困难居民，可申请“紧急特殊救助”。
    新政出台后，救助对象范围进一步扩大了，突破了以前医疗救助只局限低保和低保边缘家庭成员的范围，而将城乡中等收入以下的家庭成员也囊括进来。

●救助比例
年度内累计不超10万元
    记者了解到，《办法》中规定，自然年度内“特殊救助”对象在定点医药机构住院和门诊大病治疗期间，发生的基本医疗保险统筹范围内自负的医疗费用，低保和低保边缘家庭成员及享受抚恤定补的部分优抚对象1000元以上部分，一般困难家庭成员1万元以上的部分，给予90%一次性救助；治疗期间必须发生的基本医疗保险统筹范围外个人全额负担的医疗费用 （不含基本医疗保险信息管理系统外的医疗费用），低保和低保边缘家庭成员及享受抚恤定补的部分优抚对象2000元以上的部分，一般困难家庭成员2万元以上的部分，最高可以给予80%一次性救助，具体救助比例根据当年“特殊救助”对象的人数和医疗费用总金额确定。自然年度内统筹内和统筹外累计救助金额不超过10万元。
●救助费用
从统筹内扩大到统筹外
    据初步测算，大病医疗“特殊救助”实施后，城乡困难居民基本医疗保险统筹范围内自负医疗费用的救助比例，中等收入以下的家庭成员平均可达到70%，低保边缘家庭成员平均可达到80%，低保家庭成员平均可达到85%。如此一来，低保和低保边缘家庭成员的救助比例比以前平均提高了20%。
    记者了解到，《办法》中明确规定，大病医疗“特殊救助”的医疗费用，包括基本医疗保险统筹范围内自负的医疗费用和治疗期间必需发生的基本医疗保险统筹范围外全额自负的医疗费用 （不含基本医疗保险信息管理系统外的医疗费用），这就突破了以前医疗救助只局限基本医疗保险统筹范围内自负的医疗费用，基本医疗保险统筹范围外的自负部分也能得到救助。

●特殊状况
数额大可申请紧急特殊救助
    据悉，按照规定，因患重特大疾病自负金额较大时，可申请“紧急特殊救助”，具体救助标准则由区（市）提报，市社会救助工作领导小组相关成员单位联席会议协商确定，一事一议。
    如何申请“紧急特殊救助”呢？据悉，由家庭成员直接向患者户籍所在地的区 （市）民政部门提出申请，如实提供家庭财产、收入状况、患者身份证、户口簿及病历、医疗费结算单据、明细单据等相关证明材料，填写《青岛市城乡困难居民紧急“特殊救助”认定审批表》；区（市）民政、财政等部门组织实地审查，提出拟救助意见，5日内报市民政部门；由市民政部门牵头，与市财政等相关部门进行进一步核实，提出具体救助方案，经青岛市社会救助工作领导小组相关成员单位联席会议批准后，予以即时救助。“紧急特殊救助”对象如再申请“特殊救助”，应将已发放的 “紧急特殊救助”资金从“特殊救助”资金中扣除。

●申请程序
每年11月底之前发放到位
    如何申请“特殊救助”？记者了解到，具体程序分为5步：申请、审查、审核、审批、资金发放。首先由家庭成员向患者户籍所在地镇（街道）如实提供家庭财产、收入状况、患者身份证、户口簿及病历、医疗费结算单据、明细单据等相关证明材料，填写《青岛市城乡困难居民 “特殊救助”认定审批表》并出具家庭收入、账户、财产状况审查授权书；然后镇（街道）自受理申请之日起20日内组织村（居）委会进行入户调查核实、资格审查，组织对申请人的房产、家庭收入及财产状况等进行审查（参照保障性住房的家庭收入、财产认定办法执行），在此基础上，经评议、公示（公示期为5日）后提出审查意见，报区（市）民政部门；接着区（市）民政、财政等部门组织相关人员逐一进行审核，提出拟救助意见，在每年10月上旬，将9月30日前“特殊救助”情况进行汇总，填写《青岛市城乡困难居民“特殊救助”拟救助人员明细表》报市民政部门；由市民政部门牵头，组织市社会救助工作领导小组相关成员单位进行抽查复核后，提交联席会议研究确定各区 （市）“特殊救助”人员和救助数额；每年11月上旬，由市财政部门将市级财政“特殊救助”补助资金拨付区（市）财政部门，各区（市）在11月底前将“特殊救助”资金发放给救助对象。

救助制度对比
实现医疗救助“兜底救助”
    2011年9月，市民政局会同市财政局、卫生局、人力资源和社会保障局出台了 《青岛市城乡困难居民医疗救助制度》，在已经建立的全市城市、农村医疗救助制度的基础上，实现了城乡一体的医疗救助目标，完善了全市医疗救助保障体系的基本框架。
    城乡困难居民医疗救助制度范围是凡具有本市常住居民户口，并在本市行政区域内居住的城乡低保和低保边缘家庭成员，在已建立的全市城市、农村医疗救助制度基础上，把农村低保边缘家庭纳入了救助范围，在救助标准上实现了城乡一体，从整体上提高了救助标准，也把救助项目延伸到了普通门诊和新型农村合作医疗的个人缴费部分。
    但城乡困难居民医疗救助范围和救助费用还是有一定限制，救助对象为城乡低保和低保边缘家庭成员，将青岛市医疗救助体系覆盖范围由13万人扩大到约20万人，然而“特殊救助”制度的实施则进一步扩大范围，将占全市约80%的城乡中等收入以下的家庭成员纳入到救助范围中，同时城乡困难居民医疗救助只局限基本医疗保险统筹范围内自负的医疗费用，而“特殊救助”还包含了基本医疗保险统筹范围外全额自负的医疗费用，真正的“兜底救助”。

新闻延伸
“特殊救助”我市走在前列
    青岛市民政局救灾救济处相关负责人介绍，我市实行城乡困难居民大病医疗 “特殊救助”，是全省第一家，即使在全国也是首批。据悉，该《办法》自2013年1月1日起施行，有效期至2017年12月31日。2012年7月1日至2012年12月31日城乡困难居民大病医疗“特殊救助”有关事宜参照本办法执行。

相关链接
城乡困难居民医疗救助标准
    1、参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（保险）的低保家庭成员，其个人缴费部分给予全额补助。
    2、参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（保险）的低保边缘家庭成员，其个人缴费部分给予50％的补助。
    3、住院和门诊大病救助：病种与市城镇职工（居民）基本医疗保险和新型农村合作医疗（保险）的住院和门诊大病病种相同。
    （1）对参加城镇职工（居民）基本医疗保险和新型农村合作医疗（保险）的低保家庭成员，患重大疾病住院或门诊大病治疗期间，在医疗年度内符合基本医疗保险 （新农合）药品、诊疗项目、服务设施标准“三个目录”范围内的费用，经基本医疗保险（新农合）报销后，按统筹范围内个人实际负担医疗费用 （含乙类药品和诊疗项目自负比例部分的费用）进行救助，标准为：个人实际负担医疗费1000元以内的部分，给予50%的救助；个人实际负担医疗费在1000元以上（含1000元）至5000元以内的部分，给予60%的救助；个人实际负担医疗费在5000元以上（含5000元）至1万元以内的部分，给予70%的救助；个人实际负担医疗费在1万元以上（含1万元）至2万元以内的部分，给予80%的救助;个人实际负担医疗费在2万元以上 （含2万元）的部分，给予90%的救助。个人全年累计救助额不超过3万元。
    （2）对参加城镇职工（居民）基本医疗保险和新型农村合作医疗（保险）的低保边缘家庭成员，患重大疾病住院或门诊大病治疗期间，在医疗年度内符合基本医疗保险（新农合）药品、诊疗项目、服务设施标准“三个目录”范围内的费用，经基本医疗保险（新农合）报销后，按统筹范围内个人实际负担医疗费用（含乙类药品和诊疗项目自负比例部分的费用）50%进行救助，个人全年累计救助额不超过3万元。
    4、普通门诊救助：对参加城镇职工（居民）基本医疗保险和新型农村合作医疗（保险）并参加门诊统筹的低保家庭成员，当年符合基本医疗保险（新农合）统筹范围内，并在定点的镇（街道）卫生院、村（居）卫生室普通门（急）诊医疗费用，经医疗保险（新农合）报销（补偿）后，个人负担部分按80%给予救助，个人全年累计救助额不超过120元。
    5、特殊救助：
    （1）对参加城镇职工（居民）基本医疗保险和新型农村合作医疗（保险）的低保和低保边缘家庭中的重度残疾人，个人所负担的符合“三个目录”范围内的住院和门诊费用，在其享受医疗保险 （新农合）报销（补偿）和医疗救助的基础上，再给予30%的救助，年内救助金额累计不超过5000元。
    （2）对参加城镇职工（居民）基本医疗保险和新型农村合作医疗（保险）的低保家庭中的城市社会孤老（与街道签订协议）、年龄不满18周岁（年满18周岁的在校大学生）的城乡散居孤儿、农村五保对象，个人所负担的符合“三个目录”范围内的住院费用，在医疗保险（新农合）报销（补偿）基础上，进行全额救助，不设封顶线。
本版撰稿
记者 吴帅 通讯员 王家俊