肾移植后假性肾动脉瘤：同一心脏死亡器官捐赠供者供肾移植致两例受者发生毛霉感染

天若有情

原题：
同一心脏死亡器官捐赠供者供肾移植致两例受者发生毛霉感染
来源：《中华器官移植杂志》 2014年第2期

　　假性动脉瘤是动脉壁外伤、感染等原因造成血管局部破口，血液溢至血管外，被周围组织纤维包裹形成的局部性搏动瘤体，其内血流通过破裂口与动脉相通，此种病变并非动脉真性扩张所致，故称为假性动脉瘤。肾移植后假性动脉瘤是肾移植术后的血管并发症之一，发生率很低，然而因其易破裂出血或造成移植肾功能减退乃至丧失，严重时可危及患者生命，应引起足够重视。近期我院接受同一供者供肾移植的2例受者均形成移植肾动脉假性动脉瘤，现报告如下。

　　病例资料

　　例1，男性，30岁。患者以“乏力、纳差、双下肢水肿2年”为主诉收住院，诊断为“慢性肾功能衰竭尿毒症期”，已维持血液透析2年。于2013年4月3日行同种异体肾移植术，供肾动、静脉均为单支，分别与右髂外动脉、静脉端侧吻合。术后30d出现移植肾区肿胀、疼痛，探查发现移植肾动脉破裂出血并形成假性动脉瘤，遂行移植肾切除术。术后仔细对移植肾组织进行病理学检查，于移植肾动脉破裂处以及移植肾内发现毛霉孢子及菌丝(图1)。给予两性霉素B脂质体治疗，移植肾切除术后半个月再诉移植肾区疼痛，彩色超声检查示术区不均质回声，不排除假性动脉瘤，急诊行选择性右髂动脉造影，发现原髂外动脉吻合口近侧约7mm处有一博动性出血，确诊为右髂外动脉假性动脉瘤(图2)，行右髂外动脉覆膜支架植入及假性动脉瘤封堵术，后转入维持性血液透析治疗，一般情况良好。






　　例2，男性，45岁。以“乏力6年，恶心、纳差7个月”为主诉收入院。诊断为“慢性肾功能衰竭尿毒症期”，已维持血液透析7个月，于2013年4月3日行同种异体肾移植术，移植肾动脉为两支，分别与右髂外动脉行端侧吻合。术后恢复顺利，尿量、肾功能正常。移植术后1个月余感移植肾区胀痛，尿量减少，彩色超声检查示移植肾血流信号明显减少，不能达皮质。移植肾吻合口上方探及22mmX19 mm液性暗区，彩色多普勒血流显像内可见红蓝相间的血流信号，可见一通道与移植肾动脉相通，此处可见高速花色血流，流速约为4．0m／s，血流阻力指数为0．41。临床诊断为移植肾动脉假性动脉瘤(图3)，遂行移植肾动脉造影，证实移植肾上极距动脉吻合口约5mm处形成假性动脉瘤(图4)，行受累移植肾动脉栓塞+假性动脉瘤封堵术，术后血肌酐维持在240μmol／L左右，尿量正常。尿常规仍提示大量白细胞，行尿培养检测出毛霉，遂开始两性霉素B治疗。2013年5月28日突然出现移植肾区疼痛，血压下降，之后迅速出现休克，抢救无效死亡。






　　讨论

　　移植肾假性动脉瘤形成常见原因主要有2个方面：(1)外科手术原因导致肾动脉内膜撕裂或动脉内膜损伤剥脱；(2)移植肾区各种嗜血管性微生物感染，致病菌对动脉的侵蚀导致。肾动脉假性动脉瘤一旦形成，多数难以自愈，在动脉压力的作用下，搏动性血肿随着动脉血流冲击日益增大，可压迫周围组织和器官造成疼痛和器官功能障碍，或侵蚀周围的肾盂、肾盏或肾周组织，引起血尿，血肿，或由于瘤壁薄弱，突然破裂出血，造成失血性休克，严重者危及患者生命，应予以及时处理。
毛霉广泛存在于自然界，是一种条件致病菌，在患有血液病、肿瘤以及移植术后应用免疫抑制剂患者中有一定的发生率。毛霉具有极强的组织穿透能力，尤其对血管具有特殊的亲和力，但很少侵入静脉，大多数直接侵犯大小动脉，导致血栓形成，临近组织器官梗塞、缺血和坏死，缺血坏死组织又形成良好培养基，使毛霉进一步生长，组织活检可在血管壁内发现长度为10～20μm的菌丝。尽管毛霉容易侵犯血管，但血培养很少阳性，诊断金标准仍是活组织检查发现特征性菌丝和病理改变。本报告的2例肾移植为同一供者来源，例1受者由于发生移植肾假性动脉瘤切除移植肾，病理活检证实毛霉存在，抗真菌治疗过程中再次发生髂外动脉假性动脉瘤，考虑与毛霉感染对血管的侵蚀有关。例2，受者对其中1支移植肾动脉的动脉瘤体行介入治疗后尿量恢复正常，但尿中一直有大量白细胞，后尿培养出毛霉，高度怀疑毛霉感染，给予抗真菌治疗。目前认为治疗毛霉最有效的药物为两性霉素B，可应用两性霉素B脂质体3～5mg·kg-1·d-1，疗程为8～10周。例1患者由于及时手术和应用两性霉素B脂质体，虽然切除移植肾，转入维持血液透析，但总体情况良好。

　　一般情况下肾移植术后1个月，移植肾已粘连固定，血管及输尿管解剖结构不清，开放手术处理血管并发症相当困难，极易损伤动静脉以及输尿管。目前动脉造影是诊断假性动脉瘤的“金标准”，且明确诊断后介入治疗定位准确、损伤小，对瘤体直径小于2厘米的可考虑置人覆膜支架，直径大于2厘米的动脉瘤则开放手术较为安全。由感染因素引起的．假性动脉瘤因为出血、感染和炎症反应等因素导致病情更为复杂、凶险，但只要处理得当，预后仍然较为满意。在选择血管处理方式时，一定要结合患者当时全身情况、血管破损的范围，局部感染的严重程度，当地的医疗条件等情况综合判断。应尽量避免在感染的环境内进行血管移植，哪怕是用自体血管材料进行补片形成血管重建。因为这种情况下即便是血管解剖以外途径血管移植，移植物的感染率仍有21．1％～32．4％。手术方式的选择顺序应该是首选直接修补，补片成形，尽量不用人工血管材料。本研究的2例假性动脉瘤均发生于移植术后1个月左右，瘤体直径较小，均采用介人方法治疗。例1行移植肾切除术后再次出现右髂外动脉假性动脉瘤，考虑为毛霉感染持续侵犯血管有关，在应性霉素治疗的同时再次行介入治疗后恢复顺利。例2由于移植肾动脉为2支，1支发生假性动脉瘤行动脉栓塞+瘤体封堵术后，一度病情稳定，后突然出现失血性休克，可能与瘤体内毛霉大量生长，引起血管壁缺血、坏死有关。因此我们建议高度怀疑毛霉感染引起的假性动脉瘤应行移植肾切除术，尽可能清除血肿和炎症坏死组织，以防致病菌继续侵蚀血管危及患者生命。而介入治疗只有在感染控制的情况下使用。

　　本研究两例患者均为术后早期发病，没有其他部位真菌感染灶，感染灶局限于移植肾以及周围血管，真菌感染途径考虑与供肾外源性感染有关。该两例移植肾来源于同一个心脏死亡器官捐赠供者，该供者车祸后行脑部手术一直昏迷，在重症监护病房治疗期间长时间留置气管插管、尿管等，曾有肺部感染，伴有重度营养不良，这些均是真菌感染的易感因素。因此对此类患者我们有如下体会：(1)毛霉感染重在预防，不仅要注意受者有无易感因素，对于供者亦应注意治疗环境及身体状况，特别注意控制肺部和泌尿系统感染；(2)对于接受同一供者供肾的2例受者同时发生假性动脉瘤，高度怀疑侵蚀血管的为同一致病菌，应及时处理；(3)重视移植肾病理结果，积极寻找感染的病理依据；(4)毛霉感染侵袭肾血管，应及时行移植肾切除，同时积极抗真菌治疗；(5)手术后密切观察手术区临近血管情况，防止嗜血管的真菌侵袭其他部位。

伯爵

10年前俺的瘘被堵且发炎疼痛，抗生素治疗后B超显示血管中有一【血栓】瘤体随脉搏血流一起时搏动，被诊断为假性动脉瘤，随即  将动静脉吻合瘘行切除术，且又将桡动静脉分别于远端动静脉分别吻合恢复，现在左手又复原了移植前的脉搏跳动，现在左臂仍可静脉抽血，输液，测量血压等{:soso_e112:}