如何评估儿童移植受者及正确选择手术时机

峻熙妈妈

如何评估儿童移植受者及正确选择手术时机
天津市第一中心医院  蔡金贞主任医师  教授 硕士生导师  QQ578928077（Tel：15522998615）
基本的评估要素列于下表1中。除了不寻常和复杂的病例，门诊患者通常两天即可作出评估。我们应当确定常规并对每位评估的患者作出核对表。目前使用的是多学科的评估方法，因为它能提供最大化的输入和平衡。
表1 移植前评估要素
确定诊断和需要作移植的理由
决定移植的紧迫性
寻找可能的移植禁忌症
寻找移植术后可能出问题的步骤
确定父母亲与主要照料者之间的关系
费用预算

供体紧张一直是束缚肝移植发展的主要因素之一，为此美国联合器官分配网（UNOS）采用MELD评分系统评估每个等待肝移植的患者的病情进展程度，针对年龄小于12岁的儿童患者，2002年2月，又提出了儿童终末期肝病评分（PELD）。计算公式如下：
PEDL得分=【0.436（年龄）】-0.687loge【白蛋白g/dL】+0.480loge【总胆红素mg/dl】+1.857loge【INR】+0.667【发育障碍】
说明：年龄<1岁，得分=1；年龄>1岁，得分=0
发育障碍：若平均值超过两倍标准差（>2 SD），得分=1；若平均值等于或小于两倍标准差（≤2 SD），得分=0
INR：国际标准化比值（International normalized ratio）。
计算公式的网址：和中文对照：http://optn.transplant.hrsa.gov/ ... ulator.asp?index=99

当患儿出现以下2-3项终木期肝病的指征时，应将其列入紧急肝移植的行列（表12-2）
　　决定对慢性肝脏疾病患儿进行肝移植时，主要考虑其肝脏储备功能、胆红素水平、体重标准差值以及血清白蛋白。对肝脏储备功能的定量检测包括咖啡因清除试验、氨基比林呼吸试验及利多卡因代谢试验（又叫MEGX测定）等。对预后有重要意义。MEGX测定使用简单．用TDX分析仪测定血清中的O-值后，静注1mg/kg利多卡因，30分钟后测量MEGX浓度。MEGX值的水平表示肝脏中的细胞色素P450系统的功能，代表了肝脏的代谢能力。　

MELD/PELD评分产生背景
      美国的早期肝移植标准首先是根据患者住院情况来确定肝移植先后顺序的。在重症监护病房(ICU)中的患者优先得到肝移植，其次是住在普通病房中的患者，再次是那些不需住院的患者。这种宽泛的分类方式造成每一组中都有很多患者争夺有限**的情况，只好以等待时间的长短来确定肝移植的顺序。这种情况使一部分肝功能代偿良好的患者优先得到了肝移植而一些晚期肝病患者却失去了肝移植的机会，肝移植中的不合理现象很常见。
      美国器官移植分配网（The United Network for Organ Sharing ，UNOS）是一个非营利的慈善组织，在联邦体制下运行“器官切取和移植网络”（The Organ Procurement and Transplantation Network，OPTN）。在不断前进的基础之上，OPTN/UNOS对新的进展和研究进行了评价，使之适应新的政策，以便更好的为等待移植患者服务。作为此项计划的一部分，OPTN/UNOS提出了一种新系统，以便更好的对等待肝移植患者进行划分等级，该系统是建立在统计公式基础之上，可以非常精确的估计哪个患者更迫切需要肝移植。MELD（终末期肝病模型）用于年龄>=12岁的患者， PELD （小儿终末期肝病模型）用于年龄<=11岁患者。
MELD评分的产生
      美国Mayo Clinic的Malinchoc和Kamath等认为,CTP分级在判断经颈静脉肝内门腔静脉分流(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt,TIPS)术后患者生存期方面存在缺陷。为了寻找能更准确判断上述患者预后的方法,他们选择了为治疗顽固性腹水和预防出血而行TIPS术后的患者,利用Cox比例风险回归的统计学方式,确定了能较好预测这些患者3个月生存期的4项实验室和临床指标:血清肌酐、胆红素、凝血酶原时间(PT)的国际标准化比值(International Normalized Ratio,INR)和病因,由这4项指标的回归系数组成死亡风险预测公式: R=0.957×ln(肌酐mg/dl)+0.378×ln(胆红素mg/dl)+1.120×ln(INR)+0.643×病因(胆汁淤积性和酒精性肝硬化为0，病毒等其他原因肝硬化为1) 。这个公式一开始称为“Mayo TIPS模型” [10]。Malinchoc[10]等在与CTP分级对比后指出,在判断TIPS术后患者生存期方面,Mayo TIPS模型优于CTP分级。Malinchoc等还选取了荷兰的71例患者验证了此模型的有效性。2001年, Kamath等[7]为了验证此模型能否普遍应用于判断慢性晚期肝病病情,尤其是能否作为指导肝移植的标准,选取了4组独立病人的资料:肝硬化失代偿住院患者、非胆汁淤积性肝硬化门诊患者、原发性胆汁性肝硬化(Primary Biliary Cirrhosis,PBC)患者和上世纪80年代非选择性肝硬化患者进行验证。为了计算方便,他把上述公式稍作了改动,公式的各系数都乘以10,即变为: R=9.6×ln (肌酐mg/dl)+3.8×ln(胆红素mg/dl)+11.2×ln (INR)+6.4×病因,结果取整数。Kamath首次将此公式称为“晚期肝病模型”(Model for End-Stage Liver Disease) ,即MELD。
      2002年之前，需要肝移植的患者被分为四种紧急类别。这种分类是根据包括一些实验室检查结果和一些肝病症状的一种评分系统进行。一个担忧就是利用症状进行评分，不同的医生可能会对症状的严重性有不同的认识。此外，这种评分系统不容易鉴别哪些患者有更为严重的肝病，更加需要肝移植。研究显示，MELD 与PELD能精确的预测大部分肝病患者不行肝移植的短期死亡风险。MELD 与 PELD公式简单、客观、可以证实，无论什么时候计算评分，都可以得到一致结果。
OPTN/UNOS委员会在MELD 与 PELD基础上提出了供肝利用政策，主要是帮助移植患者或家庭申请者。其由OPTN/UNOS指导委员会在2001年11月批准，从2002年2月开始使用。
MELD评分的临床应用
      由于CTP分级具有主观性和随意性,而且以此为标准的肝移植供体分配实际上等待时间的长短是关键因素,而MELD评分具有很多CTP分级不及的优点,UNOS于2002年2月正式将MELD评分作为成人肝移植的标准,即等级1仍然保留,等级2A、2B和3则以MELD评分为标准,MELD分值高者优先,对于同一MELD分值则以等待时间为准[1]。此后,世界各地的学者纷纷开始对其判断终末期肝病的肝脏储备功能的价值进行了验证。Wiesner[9]等分析了1999－2001年3,437例终末期肝病患者,发现患者3个月的病死率与MELD评分的高低有直接的关系,MELD分值< 9分的病死率是1. 9 % ,MELD分值> 40分的为71. 3 % ,C统计值发现MELD评分的ROC下的AUC是0.83,CTP分级是0.76,这项研究证实了MELD 评分在预测终末期肝病患者的3个月死亡风险优于CTP分级。Srikureja[2]等分析了Rancho Los Amigos肝移植中心1997－2002年的202例酒精性肝病患者的资料,入院时MELD评分、第一周的MELD 评分和一周内MELD评分增加是与住院患者病死率有关的独立的因素;一周内MELD评分增加组患者的ROC下的AUC比CTP分级高,他们认为对于评价酒精性肝病的肝脏储备功能MELD评分比CTP分级更有价值。Jasmohan[3]等总结了2001－2002年(以CTP为标准的时代)和2002－2003年(以MELD为标准的时代)的肝移植患者的资料,他们的结论是使用MELD标准后患者等待时间明显缩短,在等待肝移植过程中肝性脑病的发生率不但没有增加,而且到肝移植时患者Ⅲ或Ⅳ期肝性脑病的发生率明显下降。Freeman[8]等指出,以MELD评分作为肝移植的标准建立在更加客观、可靠的基础上,使肝移植由以“等待时间先后”为基础转向以“病情轻重”为基础,从而最大限度地避免了以等待时间长短作为筛选肝移植患者的顺序而造成供肝分配欠合理的问题。
      MELD是一个从6（轻微疾病）到40（严重疾病）变化的数字范围，用于年龄>=12岁的等待移植的患者，其在他或她在三个月内需要肝移植的迫切程度的基础上，给了每个人一个分数（数字）。这个数字是根据三个常规的实验室检查结果通过一个公式计算出来的：胆红素--检查肝脏分泌胆汁的功能；国际标准化比率（凝血酶原时间）--检查肝脏生成凝血因子的能力；肌酐--检查肾脏功能（与严重肝脏疾病相关的肾功能损害）。
      MELD唯一例外优先的是这种情况：这种该患者有急性肝衰（突发或起病严重），如果没有移植的话，其与其寿命只有几个小时到几天。仅仅有不到1%的患者属于这种情况。所有其他年龄>=12岁的患者是按照MELD系统进行评估的。一个患者的分数可能会根据其肝脏疾病的状况升高或者降低。大部分等待肝移植患者，会对其进行多次MELD评分。这样可以确保供肝能够给与那些最需要的患者。
MELD分级的优点
      MELD分级有以下优点；首先，MELD分级中无腹水、肝性脑病等主观性指标。MELD分级中的二个指标均以客观的实验室检查作为依据，惟一需人为解释的指标是病因，但去掉病因后，对MELD分级的功能并无明显影响。其次， MELD分级中，MELD分值无“底”和“顶”现象，评价病情的范围增宽了，且分值是连续的，因此，能较好的区分出病情的轻重。第三， MELD分级中使用的三个指标在各实验室之间差别不是很大，而且易获取、可以重复测定。另外， MELD分级是由前瞻性分析统计资料所得，因而具有更好的预测作用。
    正确选择手术时机对儿童肝移植来说是非常重要的，但也有一定的困难。 一旦诊断确立，应全面评估患儿肝病的严重性和预后。
一方面，在患儿的疾病尚未恶化、身体状况良好时进行手术，将有望取得理想效果；另一方面，年龄越小，手术难度越大，术后管理越困难。因此，客观地评定、正确地选择手术时机显得尤为重要。