心衰的治疗

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治疗心衰患者的目标是改善生活质量和延长寿命，并防止心衰综合征的进展。要实现这一目标，心衰治疗要依据临床不同阶段而有所区别。现有证据显示从无症状性左心室功能不全到严重症状性心衰，每一个阶段的药物治疗均能提高成活率。心衰的处理要掌握以下基本原则：

1．去除或减缓基础病因：

所有心衰患者都应对导致心衰基本病因进行评价。凡有原发性瓣膜病并心力衰竭， NYHA心功能Ⅱ级及以上，主动脉瓣疾患有晕厥、心绞痛的患者均应给予手术修补或置换瓣膜。缺血性心肌病心力衰竭患者伴心绞痛、左室功能低下但证实有存活心肌的患者，冠状动脉血管重建术可望改善心功能。其他如甲状腺亢进的治疗，室壁瘤的手术矫正等均应注意。

2．去除诱发因素：

控制感染、治疗心律失常特别是心房颤动并快速心室率；纠正贫血、电解质紊乱；注意是否并发肺梗死等。

3．改善生活方式：

(1)饮食：所有心衰患者均需支持和饮食指导，以维持理想体重，因肥胖可增加心脏工作负荷，特别是体力活动时。通过限制脂肪和热量摄入来减轻体重。营养不良者改善和维持营养状况也很重要。食盐的摄入需加以限制，体液钠潴留将使病情恶化。

(2)液体摄入：心衰患者常有口渴感，因此常导致摄入过量水分和低钠血症，大部分患者可将水摄入量限制在每日1．5—2．0L左右。在气温高、呕吐、腹泻时应增加摄入量或减少利尿剂用量。

(3)饮酒：酒精可损伤心肌和诱发心律失常应禁止饮酒。

(4)吸烟：吸烟增加多种心血管病、肺及其他器官疾病的危险性。吸烟可以致冠状动脉痉挛，降低β受体阻滞剂的抗缺血作用，使急性心肌梗死后的死亡率增加，戒烟后1年内再梗死及死亡率均可以降低。

(5)锻炼：虽然药物治疗是心衰治疗的基础，但越来越多的证据显示运动锻炼在心衰治疗中的重要作用。它可明显改善左室功能减退和运动耐力，可逆转异常的骨骼肌结构和生化的改变。对于重度心衰可先采用床边坐立法，坐于床边的椅子，每日2次，依病情改善程度逐渐增加，直至步行每次3-5 min；心衰稳定，心功能较好者，可在专业人员监护下进行症状限制性有氧运动，如步行，每周3—5次，每次20—30min。但避免作用力的等长运动。

(6)冬春季节：肺部感染是常见的住院原因，可诱发或加重心衰，因此，流感和肺炎球菌的疫苗可降低严重呼吸道感染的危险，常被推荐应用。

4．针对不同病情的患者给予不同干预措施：

(1)心房颤动患者应该尽量恢复窦性心律和控制心室率(不论是休息时或运动时)，临床上常用洋地黄类药物，往往不能控制运动时的心室率，而用β受体阻滞剂有较好的效果，因为长时间心率增快，心肌氧耗量增加，使心功能恶化，还会导致心肌病。

(2)心衰患者有心脏传导阻滞或心动过缓可加重心衰症状，必须安置人工心脏起搏器。

(3)心房颤动或有过栓塞事件病史的患者应该给予抗凝治疗，但在LVEF降低者或超声心动图显示心脏有血栓证据的患者是否应用抗凝治疗效果不肯定。

5．心衰患者应用药物须注意的问题：

(1)无症状的室性心律失常一般不需要治疗，如若有持续性室速、室颤或猝死复苏的患者，必须进行心脏电生理方面的检查和处理，一般情况下不推荐应用抗心律失常药物，因为心衰患者对这些药物反应不佳，并且可能有致心律失常的作用，而且抗心律失常药物均有负性肌力作用。

(2)避免用非类固醇药物，因这类药物可减弱利尿剂和ACEI的疗效，有可能促使心脏和肾脏的功能恶化。

6．密切观察病情演变及定期随访：

(1)密切观察病情：要了解患者发生心衰时间的长短，心衰的特点，包括发病过程(急性或慢性)、心衰类型及已用药物的疗程、剂量、有无不良反应及疗效等，这些对稳定病情，减少住院率有极为重要的意义。

(2)出院随访是巩固疗效，促进康复很重要的措施，要指导患者：①避免诱因，防止复发，绝大多数心衰患者基本病因不易根除，但避免诱因是可以做到的，例如预防呼吸道感染，不要体力过劳，饮食要节制。②鼓励适当活动，维持心脏代偿功能，活动量应循序渐进，量力而行，逐步增加，保证足够睡眠。③遵照医嘱按时服药，定期门诊复查。

7．关于心肌能量药物的应用问题：

心肌能量药物如辅酶Q10，肌苷、1，6—二磷酸果糖及某些激素如生长激素等常用于心衰的治疗。虽然这些药物常被称为是“天然”的，然而，它们对心衰的有效性和作用机制，短期和长期应用的安全性等均未经过验证，再者，这些制剂与已肯定的治疗心衰有效药物之间是否有相互作用亦不清楚，因此不推荐应用营养制剂或激素治疗。

爱丽丝

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