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四、临床应用 1．适应证：所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者，LVEF＜35％—40％，病情稳定者，均必须应用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA心功能Ⅳ级心力衰竭患者，需待病情稳定后(4天内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定)，在严密监护下由专科医师指导应用。必须强调，β受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。β受体阻滞剂应在 ACE抑制剂和利尿剂的基础上加用，地高辛亦可应用。医师应告知患者：(1)症状改善常在治疗2-3个月时才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。(2)不良反应常发生在治疗早期，但一般不妨碍长期用药。 虽然β受体阻滞剂能掩盖低血糖的症状，但有资料表明糖尿病患者获益更多，所以心力衰竭伴糖尿病仍可应用， 2．禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率＜60次／ min)、二度及以上房室阻滞(除非已安装起搏器)均不能应用。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。 3．临床应用注意点：(1)必须从极低剂量开始，如美托洛尔缓释片12．5 mg，1日1次；比索洛尔1．25 mg，1日1次；卡维地洛3．125 mg，1日2次。如患者能耐受前一剂量，可每隔 2—4周将剂量加倍，如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量计划直至不良反应消失。如此谨慎的用药，则β受体阻滞的早期不良反应一般均不需停药。临床试验β受体阻滞剂的耐受性为85％—90％。(2)起始治疗前和治疗期间患者必须体重恒定，已无明显液体潴留，利尿剂已维持在最合适剂量。若患者有体液不足，易于产生低血压；但如有液体潴留，则增加心力衰竭恶化的危险。(3)如何确定最大剂量：确定β受体阻滞剂治疗心力衰竭的剂量，原则与ACE抑制剂相同，并不按患者的治疗反应来定，应增加到事先设定的目标剂量，如患者不能耐受目标剂量，也可用较低剂量，亦就是最大耐受量。MERIT—HF试验表明低剂量(美托洛尔缓释片＜ 100 mg)与高剂量(美托洛尔缓释片100—200mg)同样能达到目标心率，并降低死亡率、猝死率、住院率和撤药率。因此如不能耐受高剂量，低剂量仍应维持应用。 目标剂量，也就是达到β受体有效阻滞的剂量，可根据清醒静息心率来确定，以维持在60次／min为宜，但不宜＜55次／min。一般勿超过临床试验所用的最大剂量。中国人缺少有关资料，而且β受体阻滞剂的个体差异很大，因此治疗宜个体化。一旦达到目标剂量或最大耐受量后，一般长期维持并不困难。应避免突然撤药，因可引起病情显著恶化。如在β受体阻滞剂用药期间，心力衰竭有轻或中度加重，首先应调整利尿剂和ACE抑制剂用量，以达到临床稳定。如病情恶化需静脉用药时，可将β受体阻滞剂暂时减量或停用，但应尽量避免停用，以免产生反跳。减量过程也应缓慢，每 2—4d减1次量，2周内减完。病情稳定后再加量或继续应用。如需静脉应用正性肌力药时，磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂更为合适，因后者的作用可被β受体阻滞剂所拮抗。 4．临床应用时的监测：(1)低血压：特别是有α受体阻滞剂作用的制剂易于发生。一般在首剂或加量的24—48h内发生。通常重复用药后可自动消失。为减少低血压的危险，应首先将血管扩张剂减量或停用。也可将ACE抑制剂减量或与β受体阻滞剂在每日不同的时间应用，以后再恢复ACE抑制剂的用量。一般情况下，不主张将利尿剂减量，因恐引起液体潴留，除非上述措施无效。(2)液体潴留和心力衰竭：常在起始治疗后3—5 d体重增加，如不处理，1—2周后常致心力衰竭恶化，因此，应要求患者每日称体重，如有增加，应立即增加利尿剂用量，直至体重恢复到治疗前水平。(3)心动过缓和房室传导阻滞：低剂量β受体阻滞剂不易发生这类不良反应，但在增量过程中，危险性亦逐渐增加。如心率＜55次／min或出现二、三度房室传导阻滞，应将β受体阻滞剂减量或停用。此外，医生应注意药物相互作用的可能性。 五、选用何种类型的β受体阻滞剂 衰竭心脏肾上腺素能活性增加的主要来源是心脏神经元衍生的NE，而NE是一种β1受体选择性激动剂。NE对人的β1受体的选择性为β2受体的20倍，为α1受体的10倍。衰竭心脏中β1、β2、α1约2：1：1，因而，β1肾上腺素能受体信号传递是最主要的心脏毒性通路，治疗心力衰竭最重要的是阻滞βl受体。另外，美托洛尔与卡维地洛无论是在改善内源性心肌功能；延缓和逆转心肌重塑；降低临床死亡率和住院率方面均无差别。目前虽有一些直接比较美托洛尔和卡维地洛的临床试验，但大多规模小，力度不够，使用的是血液动力学替代终点等，因而尚不足以定论。目前的意见仍然是：选择性β1受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和非选择性β、α受体阻滞剂卡维地洛均可用于慢性心力衰竭。 必需强调的是，β受体阻滞剂是一很强的负性肌力药，以往一直被禁用于心力衰竭治疗。在β受体阻滞剂治疗心力衰竭的临床试验亦表明，治疗初期对心功能有明显的抑制作用，LVEF降低，但长期治疗(＞3个月时)则一致改善心功能，LVEF明显增加。这种急性药理作用与长期治疗截然不同的效应被认为是内源性心肌功能的“生物学效应”，而且是一种时间依赖性的生物学效应。人体研究和动物实验均表明心功能的改善是由于内源性心肌细胞收缩功能的加强。临床试验表明长期应用β受体阻滞剂4—12个月后能降低心室肌重、容量、改善心室形状、亦就是逆转心室重塑。β受体阻滞剂之所以能从“心力衰竭的禁忌证”转而成为常规治疗的一部分，就是因为走出了“短期”“药理学”治疗的误区，认识到了“长期”治疗的“生物学效应”，这也就是近年来心衰治疗概念发生根本性转变的依据，即：修复性策略——改变衰竭心脏的生物学性质。 | 
发表于 2007-5-24 10:14:13