心力衰竭治疗的基石：血管紧张素转换酶抑制剂(一)

ootc_lyh

一、作用机制

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)有益于慢性心力衰竭 (CHF)的治疗主要通过两个机制：(1)抑制肾素-血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)。(2)作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。

ACEI不仅抑制循环的RAAS，而且也抑制组织的RAAS。研究表明，组织的RAAS在CHF的病理机制中起重要作用。当心肌受到急性损伤时循环的RAAS激活，血浆中儿茶酚胺水平增高；当心脏处于相对稳定的代偿状态时神经体液因素活性降低，但组织的RAAS仍处于持续激活状态。

ACEI促进缓激肽的作用与抑制血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)产生的作用同样重要。缓激肽降解的减少可引起扩血管的前列腺素生成增多和抗增生的效果。动物实验证实，ACEI对心室重塑及生存率的有益影响，在应用AngⅡ受体阻滞剂 (ARB)的实验中未能见到，且在合并使用激肽抑制剂时ACEI的优点消失了；在临床上长期应用ACEI时，尽管循环中AngⅡ水平不能持续抑制，但ACEI仍发挥长期效益。

二、疗效评价

迄今已有30多项7 000多例安慰剂对照临床试验评价了ACEI对心力衰竭的作用。这些试验表明ACEI对CHF可产生明显有益的临床作用：(1)可降低总死亡率16％—28％。 (2)显著改善心肌梗死后心功能不全患者的预后。(3)缓解症状，包括呼吸困难减轻，运动耐受性提高，因心力衰竭恶化而需急诊住院减少。(4)改善左心室功能，提高左室射血分数(LVEF)值。(5)减少利尿剂用量，减轻利尿剂所致的一些代谢不良反应，如低钾血症和低钠血症。(6)可防止延缓 CHF的发生。这些临床试验表明，ACEI的有益作用可见于包括妇女、老人和不同病因的患者，亦见于轻、中和重度的不同程度CHF患者；这些临床试验不仅奠定了ACEI作为ChF治疗的基石和首选药物的地位，而且肯定其能与其他治疗 CHF的基本药物如利尿剂、洋地黄类以及β受体阻滞剂合用发挥协同作用。

三、临床应用

1．适应证：ACEI适用于：(1)所有左心室收缩功能不全 (LVEF<40％)患者，除非有禁忌证或不能耐受；无症状的左室收缩功能不全者亦应使用，可预防和延缓发生CHF；伴有体液潴留者应与利尿剂合用。(2)适用于CHF(轻、中、重度)患者的长期治疗。只有长期治疗才可能降低病死率，为了达到长期治疗之目的，医师和病人都应了解和坚信以下事实： (1)ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用。(2)症状改善往往出现于治疗后数周至数个月。 (3)即使症状改善并不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性。

2．禁忌证：列为ACEI应用禁忌证的有：(1)曾因服用 ACEI而发生威胁生命的不良反应，如声带水肿或无尿性肾功能衰竭。(2)在孕妇有可能致胎儿畸形。(3)显著的低血压[收缩压<80mmHg。(4)肾功能明显减退。(5)血钾增高(>5．5 mmol／L)。(6)双侧肾动脉狭窄。

3．应用方法：在CHF的治疗中ACEI应用的基本原则是自很小剂量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量。(1)起始剂量：应以非常小的剂量开始，例如卡托普利6．25 mg，每天2次；依那普利2．5mg，每天1次；培哚普利2mg，每天1次；雷米普利1．25—2．5mg，每天1次等。(2)递增方法：一般每隔 3—7d，剂量倍增1次。剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况。有低血压史、低钠血症、糖尿病、氮质血症以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢一些。患者出现的暂时性不耐受现象，一般不应影响剂量递增方案，因为此种不耐受可自行消失或在调整基础治疗方法后消失。(3)目标剂量和最大耐受剂量：在大型随机对照临床试验中，ACEI显示的临床疗效是在目标剂量下获得的。临床上小剂量应用现象十分普遍，以为小剂量也同样有效且耐受更好，这是一种误解。一些研究表明，大剂量较之小剂量可对血流动力学、神经内分泌激素、症状和预后产生更大作用。赖诺普利治疗和生存评价研究(ATLAS)中大剂量组(32．5—35mg／d)减少死亡和住院危险性的作用显著优于小剂量组(2．5-5mg／d)，耐受性两组相同。尚无资料证明小剂量ACEI同样可获大剂量的临床疗效。因此，应该尽量将剂量增加到目标剂量，例如卡托普利50mg，每天2次；依那普利10—20mg，每天2次；雷米普利5mg，每天2次等。如不能达到目标剂量，应采用患者可以接受的最大耐受剂量。(4)维持应用：一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，应长期使用。ACEI的良好治疗通常要到1—2个月或更长时间才显示出来，但即使症状改善并不明显，仍应长期维持治疗，以减少死亡或住院的危险性，撤除ACEI有可能导致临床状况恶化，应予避免。