三、洋地黄制剂和用法 洋地黄制剂中，地高辛是经过安慰剂对照试验评估和被美国FDA批准可用于慢性心力衰竭治疗的洋地黄制剂中惟一的药物。目前多采用自开始即用固定的维持量给药方法，称为维持量疗法，0．125—0．25mg／d；对于70岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量(0．125mg每日1次或隔日1次)。必要时，如为了控制房颤的心室率，可采用较大剂量 (0．375—0．50mg／d)，但不宜作为窦性心律心力衰竭患者的常规治疗方法。 合适的药物剂量是治疗的关键之一。已有证据表明，较低剂量的地高辛既能改善心力衰竭患者的左室功能，又能纠正神经内分泌异常。而当地高辛剂量由(0．20± 0．07) mg／d增加至(0．39±0．11)mg／d时，左室功能虽进一步增加，但神经内分泌异常及临床症状并未进一步改善。较大剂量的地高辛有诱发室性心律失常的倾向，DIG研究的资料还提示，即使地高辛血浆浓度在0．5—2．0ng／ml的治疗范围内，随血浆地高辛浓度增高，心力衰竭死亡率增加。目前还不清楚大剂量地高辛对心力衰竭的治疗是否比小剂量更有效；但是，可以认为小剂量的地高辛(0．125—0．25mg／d)更加安全。至于血清地高辛浓度的测定，尚无证据支持该法可在临床上指导地高辛剂量的选择，因为地高辛的放免测定法只有助于洋地黄中毒而非地高辛疗效的评估。 临床试验已证实停用地高辛后可使症状恶化，因此如病因不能去除，又无洋地黄中毒，原则上应长期应用地高辛，而且地高辛使用方便，价格低廉，疗效确切，安全可靠。地高辛一般在已使用利尿剂和ACE抑制剂，但症状仍未控制的情况下联合应用，特别推荐用于心力衰竭伴快速心室率的房颤患者，尽管β-受体阻滞剂对控制运动时的心室率更有效。尽管传统上经常强调洋地黄的不良反应多，但近来的临床报告指出大多数心力衰竭患者对地高辛具有良好的耐受性，地高辛的不良反应主要出现在大剂量用药时。这些观察结果提示地高辛的治疗量范围(治疗量与中毒量的比值)并非像以往所担忧的那么狭窄。至于长期使用地高辛，有研究显示即使血清浓度维持在一般认为的治疗剂量范围内，但也有不良的心血管作用。还有研究显示长期应用地高辛可能增加心肌梗死或猝死的危险性，而临床上并无典型的洋地黄中毒的征象。 综上所述，地高辛是一种有效、安全、使用方便、价格低廉的，目前作为心力衰竭治疗的辅助药物。对大部分患者是有效的，能改善心力衰竭患者的临床状况，而且不受基础治疗的影响。鉴于地高辛对心力衰竭死亡率的下降没有作用，不存在推迟使用会影响存活率的可能性，因此地高辛的早期应用并非必要。建议先使用那些能减少死亡和住院危险的药物(ACE抑制剂和β—受体阻滞剂)，如果症状改善欠佳，应及早使用地高辛。如果可以确定患者对ACE抑制剂或β-受体阻滞剂的反应良好，并足以控制症状，此时才能停用地高辛。如果某患者仅使用地高辛，则应该加用ACE抑制剂或 β—受体阻滞剂。尽管β—受体阻滞剂对于控制运动时心室率的增加可能较为有效，但地高辛更适宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。一般而言，急性心力衰竭并非地高辛的应用指征，除非伴有快速心室率的心房颤动。急性心力衰竭应使用其他合适的治疗措施(常为静脉给药)，地高辛仅可作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。尚不推荐地高辛用于无症状的左室收缩功能障碍(NYHA心功能I级)的治疗。 | 
发表于 2007-6-8 11:13:04